提肛训练预防吻合器痔上黏膜环切术后并发症的临床研究
吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）是意大利学者logon于1998年提出的应用吻合器治疗重度痔的方法[1]，由于其具有手术时间短、疗效确切、恢复快等优点，已成为治疗重度痔的首选术式，但术后易出现肛门疼痛、水肿，尿潴留等并发症[2]。有效的护理干预是预防术后并发症，促进患者康复的关键。本研究采取围手术期提肛训练预防PPH术后并发症，收到理想的效果，现报道如下。
对象与方法 1.研究对象 2011年6月～2012年12月我院择期行PPH术的重度痔患者200例。入选标准：符合《痔临床诊治指南（2006版）》的诊断标准[3]；知情同意。排除标准：贫血、低蛋白血症、肝肾功能不全、可引起阻塞性尿潴留的泌尿系疾病。按患者的意愿分为两组。观察组100例：其中男61例，女39例；年龄：25～68（47.78±9.86）岁；文化程度：大学22例，中学61例；小学17例；痔疮分期：Ⅲ期62例，Ⅳ期38例。对照组100例：其中男59例，女41例；年龄：26～67（46.84±10.36）岁；文化程度：大学21例，中学63例；小学16例；痔疮分期：Ⅲ期59例，Ⅳ期41例。手术均采用腰硬联合麻醉。两组患者的性别、年龄、文化程度、病情、麻醉方式比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.方法 对照组实施常规护理，即术前心理护理、术前准备，术后注意观察病情、饮食指导、排便护理、肛周皮肤护理、预防感染等。观察组在常规护理的基础上，围手术期进行提肛训练。训练方法：术前训练：入院开始至手术前晚，患者取站立或卧位训练，首次训练时护士食指戴指套，涂石蜡油，轻轻插入患者肛门内，嘱患者吸气时收缩肛门、会阴，呼气时放松，护士感觉到患者肛门收缩有力即为正确有效的收缩。患者掌握正确方法后自行训练，每日2次，每次收缩30下，每下坚持10 s以上。术后训练：术后6 h开始给予平卧位提肛训炼，从每次收缩15下开始逐渐增加至30下，术后24 h后按术前方法训练3 d。
3.评价指标及标准 ①术后当天切口疼痛评分。切口疼痛评分采用疼痛视觉模拟方法[4]：选一把标有0～10数字的标尺，0代表不痛，10代表最痛，让患者根据疼痛情况选择符合自己的数字。②术后当天切口出血情况[5]：无出血：切口敷料干燥；轻度：敷料浸血；中度：滴血；重度：射血。③术后48 h肛门创面水肿情况。0级：无水肿，切口边缘皮肤柔软，无突起；Ⅰ级：切口边缘皮肤柔软，但稍突起；Ⅱ级：切口边缘皮肤透亮，局部红肿变硬；Ⅲ级：切口呈肿块状突出或局部水泡破裂、糜烂、坏死。④术后尿潴留的发生率。尿潴留的判断参照《中医常见病证诊疗常规》[6]，结合B超测定膀胱尿量或残余尿，术后8 h内膀胱尿量>600 ml而不能排尿，或不能自行有效排空膀胱残余尿量>100 ml，即判断为尿潴留。
4.统计学方法 采用SPSS 11.5软件处理数据，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组间比较应用两独立样本t检验，等级资料用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果 1.两组患者术后切口疼痛评分的比较 观察组术后当天切口疼痛评分为（4.37±1.01）分，对照组为（6.42±1.41）分，两组比较差异有统计学意义（t=118195，P=0.0000），观察组术后的疼痛评分较低。
2.两组术后切口出血、创面水肿情况比较 术后当天两组切口出血情况比较差异无统计学意义（u=0.3404，P=0.7335），说明术后提肛训练切口大出血的风险性较低。术后48 h观察组创面水肿程度显著轻于对照组 （u=5.2336，P=0.0000）。见表1。
3.两组术后尿潴留发生率比较 观察组术后发生尿潴留7例，发生率为7.0%，对照组术后发生尿潴留20例，发生率为20.0%，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.2361，P=0.0071），观察组的发生率较低。
讨 论 痔是危害人体健康的常见病。近代观点支持内痔形成的“肛垫下移学说”[7]。重度痔目前以手术治疗为主，传统的外剥内扎术基本可以解除症状，但术后肛缘水肿明显，疼痛时间长，创面愈合慢，且易并发肛门失禁及肛管狭窄等并发症。PPH术与传统的外剥内扎术比较，具有手术时间短、恢复快、复发率低等优点。但PPH术后仍存在肛门疼痛、水肿，尿潴留等并发症[2]。对这些并发症，目前多为被动对症处理，预防的方法较少。本课题旨在寻找控制、减少并发症发生的预防措施，以促进患者的康复，减轻患者的痛苦。我们根据提肛训练能增强盆底肌作用的原理[8]，设计了提肛训练预防PPH术后并发症的方法，其作用机理是肛训练改善了盆底肌的血液循环，增强了组织代谢，减轻代谢异常及肛门坠胀疼痛感[9]。提肛训练规律刺激提肛肌，能增强肛门收缩力，促进创面炎性水肿的吸收和消退[9]。提肛肌训练时肛门、会阴、腹部同时收缩，可增强盆底肌的作用，提高肛门括约肌和尿道括约肌的收缩功能，促进膀胱功能的恢复，从而减少尿潴留的发生[8]。本研究结果显示，观察组术后的疼痛评分显著低于对照组（P<0.01），肛门创面水肿程度显著轻于对照组（P<0.01），尿潴留的发生率显著低于对照组（P<0.01），说明围手术期提肛训练能减轻PPH术后切口疼痛程度，促进创面水肿的消退，降低尿潴留的发生率。同时观察到术后当天两组切口出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05），提示术后平卧位提肛训练引起切口大出血的风险性较低。