乳腺癌超声影像学特征及其BIRADS分类的研究
乳腺癌易感基因BRCA1与乳腺癌的发生发展密切相关，BRCA1基因突变携带者70岁前患乳腺癌的累计风险高达65%，已确诊为乳腺癌的BRCA1突变携带者5年内对侧乳腺患癌风险高达30%[1，2]。
基因是否突变在一定程度上影响着ER、PR及CerbB2等表达水平，而以上分子生物学指标的不同表达水平影响着乳腺癌的生物学行为，进而影响其影像学表现。本研究通过比较BRCA1突变相关乳腺癌与无BRCA1突变者在超声影像学表现及BIRADS分类等方面的差异，探讨乳腺癌BRCA1突变与其超声征象可能存在的相关性，为乳腺癌患者治疗及预后评估提供参考。
对象与方法 1.研究对象 2010年5月至2011年12月我院胃肠腺体外科诊治的200例乳腺癌患者，均经组织病理证实。患者年龄24～81岁，平均年龄（48.0±11.7）岁。其中经PCR联合基因直接测序法检测出BRCA1基因突变的17例乳腺癌患者为实验组，余183例无BRCA1突变者为对照组。
2.超声检查 使用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，探头频率6～15 MHz。患者取仰卧位，双臂上举充分暴露双侧乳腺，先行常规二维超声检查，根据美国放射学会（American college of radiology，ACR）的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）[3]，分析并规范记录乳腺肿块的形态、边缘、纵横比、内部及后方回声、有无微钙化及肿大淋巴结等；彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）观察乳腺肿块及淋巴结内部及周边的血供丰富程度，参照Adler半定量法[4]判断和记录病灶的血供情况；然后启动超声弹性成像（Ultrasound elastography，UE）模式获取肿块硬度特征，根据改良5分法进行弹性评分[5]，1～3分为良性，4～5分为恶性。
3.图像分析 参考ACR提出的BIRADS分类标准[3]，将乳腺肿块进行分类评估：1类为阴性，无异常发现；2类为良性病变，包括单纯囊肿及随访后无变化的纤维腺瘤；3类可能是良性病变，建议短期随访（小于1年，一般建议半年）；4类发现可疑异常，建议活检，诊断征象介于3、5类之间；5类高度怀疑恶性。本组研究中，在3类基础上仅出现形态不规则或边缘呈小分叶，仍倾向于良性病变可能时，判定为4A类；诊断征象介于4A与4C之间，乳腺肿块性质待定时判定为4B类；出现以下超声征象的其中1项及1项以上但尚不具备5类典型恶性征象的肿块即判断为4C类：毛刺或蟹足征、与皮肤不平行或微钙化。
4.统计学方法 统计学分析采用 SPSS 18.0软件，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 1.BRCA1突变相关乳腺癌超声影像学表现 实验组和对照组的形态、边缘、后方回声、钙化、肿块内血流以及弹性评分等超声表现比较，差异均无统计学意义（P>0.05）， 实验组有29.4%（5/17）病灶形态为椭圆形；58.8%（10/17）肿块边缘表现为小分叶或毛刺，其中小分叶者占35.3%（6/17），毛刺者占23.5%（4/17）；29.4%（5/17）肿块后方回声衰减；41.2%（7/17）肿块内部出现微钙化；52.9%（9/17）肿块内部血流为II～Ⅲ级；82.4%（14/17）肿块UE评分为4～5分。见表1、封四图1。
2.BRCA1突变相关乳腺癌的BIRADS分类 BRCA1突变相关乳腺癌的BIRADS分类明显低于无BRCA1突变者（u=2.1966，P=0.0280）。见表2。
注：Wilcoxon两样本比较法。
讨 论 乳腺癌的生物学行为引起的组织病理形态学改变是其超声表现的基础。关于BRCA1突变与三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer，TNBC）关系的研究显示，50%～88%BRCA1突变者被诊断为TNBC，而部分TNBC缺少典型的恶性影像学特征：TNBC有边缘毛刺征及内部微钙化者明显少于非 TNBC肿块[6～7]。那么BRCA1突变相关乳腺癌是否如TNBC一样表现出较多的良性乳腺肿块特征？因此有必要研究BRCA1突变相关乳腺癌与无BRCA1突变者的超声影像学表现的差异。
1.BRCA1突变相关乳腺癌的形态与边缘特征 本组17例BRCA1突变相关乳腺癌中，29.4%（5/17）肿块形态为椭圆形，无BRCA1突变者中10.4%（19/183）形态为椭圆形，两组之间差异无统计学意义（P>0.05），但由此可见部分BRCA1突变相关乳腺癌在形态上趋于良性乳腺肿块表现。值得注意的是，无BRCA1突变乳腺癌最常见的边缘特征是毛刺或蟹足征（33.9%）；而17例BRCA1突变相关乳腺癌最常见的边缘特征是小分叶（35.3%），分析原因可能与BRCA1突变相关乳腺癌的生物学特征有关。由于部分良性肿瘤如纤维腺瘤边缘也呈分叶状，BRCA1突变乳腺癌边缘易呈小分叶状的倾向使其鉴别诊断存在一定困难。
2.BRCA1突变相关乳腺癌的肿块后方回声特征 肿块后方回声特征与肿块内部组织成分密切相关，Hamilton等[8]认为肿瘤分级高的乳腺癌核分裂速度快，肿块内细胞比例增高导致肿块后方回声增强，而BRCA1突变相关乳腺癌比无BRCA1突变者肿瘤分级高，因而肿块后方回声增强者多于后者。本组BRCA1突变乳腺癌肿块后方回声表现为不变或混合回声者例数较少，因此将二者与肿块后方回声增强者合并后进行分析：70.6%（12/17）BRCA1突变乳腺癌肿块后方回声表现为后方回声增强、不变或混合回声；而无BRCA1突变者中59.6%（109/183）肿块后方回声表现为增强、不变或混合回声，前者高于后者，但差异无统计学意义（P>005）。
3.BRCA1突变相关乳腺癌的肿块内部钙化特征 微钙化被认为是恶性肿瘤的重要特征之一，可能是由恶性肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所引起的。Kass等[9]发现与无BRCA1突变者相比，较少BRCA1突变相关乳腺癌肿块内部出现微钙化。本组41.2%（7/17）BRCA1突变相关乳腺癌肿块内部出现微钙化；而45.9%（84/183）无BRCA1突变者肿块内部检出微钙化，前者钙化检出率稍低于后者，但差异无统计学意义（P>005），尚不能认为微钙化是预测BRCA1突变与否的有效指标。
4.BRCA1突变相关乳腺癌肿块的CDFI及UE特征 本组 BRCA1突变相关乳腺癌的血流丰富程度及弹性评分等声像图特征与无BRCA1突变者之间的差异均无统计学意义（P>0.05）。
5.BRCA1突变相关乳腺癌的BIRADS分类 Mesurolle等[10]研究显示，与BRCA2突变乳腺癌及无BRCA1/2突变者相比，BRCA1突变乳腺癌可能相对较少表现出典型乳腺癌恶性征象，多数被诊断为BIRADS 4类病变。本组17例BRCA1突变相关乳腺癌的BIRADS分类明显低于无BRCA1突变者；分析原因如下，ER、PR、CerbB2表达阳性的乳腺癌肿块多具备较为典型的恶性乳腺肿瘤征象：毛刺征、微钙化及血供丰富等；而部分ER、PR、CerbB2表达阴性的乳腺癌则缺乏上述典型乳腺癌征象。同时本组BRCA1突变相关乳腺癌中35.3%为TNBC肿块，由于缺乏上述典型乳腺癌征象导致一定程度上的BIRADS分类被低判。