PICC置管在恶性肿瘤患者中的护理

　　     PICC（peripherally  inserted  central  catheter）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。恶性肿瘤患者需反复多次进行化疗，20世纪70年代 PICC作为一种静脉高营养途径被引入市场［1］，PICC置管它避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。减轻了患者的痛苦，提高了生存质量。

　　  1  临床资料

　　  我科自2007年4月―2011年4月共穿刺置入PICC导管287例，其中男性176例，女性111例，年龄22―74岁，平均年龄59岁，置管时间28天―320天。270例一次置管成功，11例因穿刺成功后送管受阻，改在对侧于重新穿刺置入。3例置管失败。

　　  2  护理

　　  2.1 置管前的护理：向患者讲解置管的目的、优点、操作步骤、配合要点及可能出现的并发症。可让已留置PICC导管的患者作现身说法，发放书面宣传资料,消除患者的思想顾虑，积极主动配合穿刺,并签订PICC置管同意书。

　　  2.2 置管中的护理：鼓励病人放松，置管过程当中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩，以防止导管进入颈内静脉。

　　  2.3 置管后的护理：置管后第一个24小时内换药一次，以后如无特殊情况每周换药2―3次，若敷贴存在污染随时更换。每周更换肝素帽或正压接头一次。换药时注意观察穿刺局部有无红肿、渗血、渗液，记录导管的刻度。

　　  2.4 冲管和封管：输液结束后用20ml注射器抽吸生理盐水20ml以脉冲式注入，不同化疗药物之间用生理盐水冲管，以防止药物的配伍禁忌致沉淀物堵塞管腔。冲管剩余1ml液体时，边推注边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期每周行导管维护一次。

　　  2.5 拔管：拔除导管时常规备止血带一根，动作轻柔，拔出后应检查导管是否完整。按压穿刺点大于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h，嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，又防止出血。

　　  3   常见并发症的预防及处理

　　  3.1 导管堵塞：本组3例发生堵塞。掌握正确的冲管、封管技术可预防导管堵塞，冲管时应采用脉冲式冲管法，使冲洗液在管腔内产生湍流，以清洁和漂净管壁［2］；每次输注完全胃肠外营养（TPN）液、血液制品及其他高分子液体完毕后，应先用20ml注射器抽吸生理盐水20ml冲洗导管，然后再封管。在输液过程当中若发现输液速度减慢，可用肝素液缓慢试冲管或回抽血凝块，但禁忌强行冲管，避免栓子脱落发生肺栓塞。发现导管堵塞，切忌用力推注，可用5000U/ml尿激酶溶液缓慢注入1ml，等待30min―60min，慢慢尝试回抽。如尿激酶溶栓治疗无效立即拔管。避免压迫导管的护理操作，不在留置导管的肢体测血压，昏迷患者翻身时，应防止留置导管的肢体受压，防止导管压折后形成管腔内回血。

　　  3.2 穿刺点渗血渗液：本组4例患者穿刺成功后出现渗血，给予延长局部按压时间或加压包扎穿刺部位，渗血停止。预防：根据血管情况选择合适的穿刺针，置管前常规检查凝血功能。术后局部压迫止血15―30min，24h内适当限限制臂部活动［3］。如有凝血功能障碍者,局部压迫止血时间适当延长,用弹力绷带加压包扎。穿刺部位应用透明敷料，便于经常评估有无渗漏、红肿等。并告知病人输液过程当中出现任何不适都应随时报告。一旦了发现液体外渗应立即停止输液，用空针抽吸导管腔中的液体，并根据渗漏液的性质给予相应的处理。

　　  3.3 导管脱出：本组2例病人发生导管脱出。
多发生于粘膜松动，脱衣服时，预防：随时观察敷料粘贴情况，发现松动及时更换，指导病人穿脱衣服时要注意保护好体外导管。病人若有意识障碍护理人员应加强对导管的固定，防止导管的脱出。

　　  3.4  静脉炎

　　  3.4.１ 机械性静脉炎  本组4例发生机械性静脉炎，经处理后静脉炎症状消失。机械性静脉炎是因置管过程当中或置管后导管在血管中反复移动损伤血管内膜引起的［4］,通常在置管后一周内发生，大部份在置管后48―72h发生［5］。预防:操作前认真评估血管,根据血管的情况选择合适的穿刺针及导管，尽量使用无粉手套，若手套上有滑石粉要用生理盐水冲洗，穿刺的过程当中避免手套接触导管；顺管动作轻柔、缓慢，减少导管与血管壁机械性磨擦［6］,可预防机械性静脉炎的发生。指导患者置管后24小时内上肢减少活动。
当患者主诉手臂触痛或局部轻微发红，给予微波治疗仪照射，每次30分钟，照射完毕局部湿敷。本组4例病人经上述处理后1周内静脉炎症状得到缓解。

　　  3.4.2 化学性静脉炎  发生机率很少，当静脉输入药物的PH值过高或过低、液体渗透压过高时，血管内膜可发生损伤从而导致化学性静脉炎。输入刺激性药物前确定导管尖端位置，用生理盐水冲管后再脉冲式冲管和正压冲管。        3.4.3 血栓性静脉炎  血栓性静脉炎是指血管腔内发生急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成，感染与血栓形成并存，患者前臂静脉走行出现红色索状线，远端会出现水肿、穿刺部位渗出等表现。

　　  3.5 导管感染  本组3例发生导管感染。原因：导管穿刺及护理过程中清洁或无菌条件不足，静脉输液管路或液体被污染，导管周围皮肤被感染［7］预防:治疗操作时严格执行无菌原则,按时给予穿刺部位换药及导管维护.若患者出现不明原因的寒战、发热、局部肿胀、化脓等症状，应拔出导管行导管尖端细菌培养。

　　  3.6 导管脱出：严格交接班，对导管插入深度进行记录，随时观察敷料粘贴情况，如有松动及时更换，导管有无脱出的现象。作好患者的健康教育：保持穿刺处局部皮肤的清洁干燥，脱衣服、沐浴时要注意保护好导管，勿做剧烈的手臂运动。

　　  3.7 导管拔出困难：拔管时，保证患者舒适体位，讲解拔管过程，准备一条止血带，除掉敷料，消毒，捏住导管顺着血管方向缓慢拔除导管，局部压迫穿刺部位不出血为止。3-7天保持无菌干燥。同时仔细检查导管尖端是否完整。如感觉拔管有阻力，不可用暴力强行拔管，可让患者休息15-20分钟，同时热敷穿刺侧上臂。

　　  讨论：在过去几十年中，相关护理文献已经证明PICC是安全并且有效的［8］：PICC置管可以减少肿瘤患者反复静脉穿刺的痛苦，避免了化疗药物外渗引起周围组织的坏死，为肿瘤患者化疗开辟了一条安全可靠的给药途径。它不受年龄、性别、疾病种类的限制，同时还降低了护士的工作量，又提高了病人的生活质量。尽管PICC的优点很多，但是它产生的并发症也不能忽视，严谨的工作态度和正确的操作程序以及术后规范的导管维护是防止PICC导管并发症发生的关键。 
参 考 文 献
[1］Yaghmai B,Owen CA. Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Int Radiol,1998,15:305-314.
[2］潘丽华，于兰贞.PICC常见并发症产生原因及护理［J］.护理研究,2006,10(20) :2633-2635. 
[3］郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC 置管并发症的护理方法［J］.中国实用护理杂志,2003,19(7):5-6 . 
[4］Thomas M, Vesely MD. Central venous catheter tip position: A continuing controversy［J］.journal of Vascular and Interventional radiology,2003,14:527-534.
[5］王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响［J］.护理研究,2004,18(6B):1099.
[6］郑春辉，王凤等.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治［J］.中华护理杂志.2004,39(9):700.
[7］沈建英.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨［J］.中华护理杂志,2001,36(10):785-786.
[8］Yaghmai B,Owen CA. Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Int Radiol,1998,15:305-314.
[9］Stovroff MC,Totten M ,Glice PL.PICC Lines save money and hasten discharge in the care of children with ruptured appendicitis［J］.J Pediatr Surg,1994,29:245-247.