妊高征性心衰的临床分析

　　      妊高征性心衰为孕产妇的严重并发症, 在妊娠前无高血压及心脏病病史, 在妊娠晚期、分娩期、产后10d内发生的以心肌受损为特征的心衰症候群, 是妊高征致死的第二位原因[1]。现将收治13例妊高征性心衰孕产妇抢救资料进行回顾性分析, 报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料  科收治妊高征性心衰13例。年龄21-33岁。孕周32-40周。其中单胎妊娠10例, 双胎1例, 死胎2例。

　　1.2 诊断标准  妊高征诊断标准参照乐杰主编第五版,妇产科学[2],既往无高血压、肾病史; 心衰标准参照龚兰生等主编,充血性心力衰竭[3]的诊断标准, 确立诊断。

　　1.3 临床特点 13例孕产妇均无产前常规检查, 均在休息状态出现胸闷、气促、咳嗽(8例带有泡沫痰)。不能平卧, 端坐呼吸, BP 17.9-29. 9/ 14.1-19.7kPa, R 29-40/ min, P> 120/min,一侧或两侧肺底闻及湿罗音, 水肿(+ + )- ( + + + ) 。尿蛋白定量510g/24h。心肌酶、肌钙蛋白未发现异常, 心电图均存在窦性心动过速, 9例T波低平, 3例低电压, 1例心脏多普勒示左房、左室增大, 二尖瓣轻度返流。床边X线检查, 示心影增大, 双肺片状阴影示肺水肿征。

　　1.4 处理 明确病因, 积极治疗。根据以上各种临床表现, 13例妊高征性心衰诊断明确。治疗方法: 硫酸镁作为治疗妊高征的基础药物, 解除小动脉痉挛, 纠正低排高阻,减少心脏前、后负荷。(1) 选用以下一种或两种血管扩张剂:酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖液100mL中,0.1-0.3mg/min 静滴,每10-15min根据血压调整速度。硝酸甘油10-20mg加入5%葡萄糖液50mL,微量泵推注, 10Lg/min开始,每10-15min根据血压调整速度。硝普纳25mg加入5%葡萄糖液50mL,10Lg/min开始避光微量泵推注, 每10-15min根据血压调整速度。(2) 强心剂:西地兰014mg+5%葡萄糖液20mL缓慢静推, 每隔4-6h 重复使用, 24h总量控制<1mg。(3)利尿剂: 速尿20-40mg, 加入5%葡萄糖液40mL静推, 4-6h重复使用, 24h用量<1mg。(4)烦躁不安者使用吗啡5mg 皮下注射。(5)心衰控制后适时终止妊娠。(6) 抗感染、支持治疗。

　　1.5 麻醉及分娩方式选择 阴道分娩6例, 均行会阴局麻侧切, 其中阴道助产3例。剖宫产7例, 硬外麻5例, 2例心衰严重大量泡沫痰涌出, 予抗心衰治疗, 同时气管插管后全麻下剖宫产, 术式采用子宫下段剖宫产术, 手术时间为30-60min,平均为45min。

　　2 结果

　　2.1 孕产妇情况  在心电监护及以上各项措施治疗下, 孕产妇产后较产前症状明显改善, 肺部罗音明显减轻或消失,1例心衰控制后在阴道分娩过程当中再度心衰, 胎儿娩出1h后抢救无效死亡, 病死率为7.69%。其余12例产后恢复良好, 痊愈出院。追踪随访, 无遗留器质性病变。

　　2.2 围生儿情况  活产新生儿11例, 包括1例双胎, 发育未见异常, 出生时Apgars评分: 1min>7分4例, 5min评10分; 1min评5-6分5例, 5min后评8分, 10min后评10分; 1min 评分2分2例, 经抢救后5min评5 分转儿NICU治疗, 分别于出生8、10h后死于呼吸窘迫综合征。死产1例, 死胎2例, 围生儿死亡共5例, 死亡率35.71%。         3 讨论

　　3.1 妊高征性心衰对母儿的影响 妊高征属高危妊娠, 直接危及母儿生命, 心衰始终是导致孕产妇死亡的重要原因[4]。妊高征性心衰是在重度妊高征的基础上发展起来,主要是外周阻力增加, 心肌缺血受损而致的心功能不全。本文13例孕产妇均在入院时表现为急性心衰, 12例抢救成功, 1例死于严重心衰, 死亡率为7.69%。说明心衰对母体的严重危害。由于全身小动脉痉挛, 而致全身各重要器官缺血、缺氧,引起其功能障碍,胎盘功能也同样低下, 引起胎儿宫内缺氧,胎儿生长受限,胎死宫内或早产、新生儿窒息。14例围生儿中早产10例(占71.42%) , 新生儿不同程度窒息, 围生儿死亡5例, 死亡率35.71%。如能积极治疗妊高征,改善胎盘功能,阻止病情恶变, 将能改善围生儿预后。

　　3.2 分娩的时机及方式 心衰好发期为32-34周[5], 妊高征性心衰病情凶险, 不论孕周大小, 为保证母亲安全, 在积极治疗心衰的同时, 及时终止妊娠是重要的治疗手段, 一般控制心衰24h后, 根据胎儿大小、宫颈评分、宫缩力情况确定分娩方式。本文经阴道分娩6例(其中阴道助产3例) , 产程中动态监护, 5例顺利分娩, 1例产时再度心衰, 于产后1h抢救无效死亡。阴道分娩者由于血流动力学变化及对心脏的影响, 宫缩疼痛、疲劳, 导致心衰加重, 增加治疗难度, 甚至失去了抢救的机会。本文1例产时心衰死亡就是严重的教训。7例选择了剖宫产终止妊娠, 根本上缓解了病情。剖宫产迅速娩出胎儿, 使胎儿脱离不良环境, 同时也可迅速减轻母体严重病情, 有利于母体恢复健康[6]。本文7例严重心衰, 经抗心衰治疗后, 即采用剖宫产结束分娩, 均愈后良好。说明及时剖宫产是抢救妊高征性心衰的有效手段, 是比较安全的分娩方式。

　　3.3 妊高征性心衰的防治及注意问题  妊高征性心衰是妊高征病情发展所致。因此, 必须重视孕期保健, 做好妊高征的预测与预防, 早期发现, 使病情控制在轻症阶段。对无心脏病史的孕妇如双胎妊娠或妊高征突然夜间咳嗽或气促等, 应重视早期心衰的可能, 排除上呼吸道感染后应及早处理, 防止病情恶化。在积极治疗妊高征的基础上, 应及时抗心衰治疗。立即建立心电监护、血流动力学监测、产科及心内科医生协同处理。心衰的药物治疗: (1) 心衰急骤发生时, 首选强心药西地兰, 静脉给药, 该药为快速作用的强心药, 可减慢心率, 增加心脏收缩力, 对改善心脏舒张功能起到明显作用。如果心衰发生缓慢, 情况不甚危急时, 则可使用作用较缓慢的洋地黄类药物, 如地高辛, 口服给药, 达到有效的负荷量后改为维持量, 用药过程须监测心脏功能。本资料13例急性期均使用西地兰, 控制后改为地高辛。(2)急性心衰降低心脏前后负荷的药物, 首选酚妥拉明或硝酸甘油, 如果上述两种药物效果欠佳则选用硝普钠, 该药可致高铁血红蛋白症和氰中毒, 对胎儿有一定损害, 但在病情危急时, 母亲的安全具有最高的优先权, 紧急时仍需选用,争取时间控制心衰并及早终止妊娠。
参 考 文 献
[1]王德智,周卫卫.妊娠高血压综合征与猝死. 中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19( 5) : 258-259.
[2]乐杰主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2000. 114-117.
[3]龚兰生,施仲伟,于金德主编.充血性心力衰竭.上海:上海科技出版社, 2000.70-80.
[4]全国孕产妇监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志, 1999, 34( 11) : 645-647.
[5]林建华,汤希伟,林其德.等. 40例妊娠并心衰临床分析. 上海第二医科大学学报, 2002, 22(1) : 35-38.
[6]张竹亭,王新梅,张晓红.妊高征性心脏病35例临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 2001, 9(17) : 549-550.