运用药学理论,指导合理用药

　　目前,临床上常见的不合理用药主要表现在药物用法用量不合理、联用不合理、配伍不当、重复用药、疗程不合理、选药不当,因此,开展“以服务病人为中心、合理用药为目标”;的临床药学工作是医院药剂科的工作重点。在规范合理用药的工作中,药师具有不可替代的作用。临床药师可利用药动学、药效学、药物化学和药剂学的知识指导医师合理用药,提高药物治疗水平。现将广州中医药大学第二附属医院专科药师参与临床用药方案指导的一些典型病例进行分析介绍, 也为其他药师开展临床药学服务提供思路。 1　以药动学知识指导合理用药　　

　例1,男性,40岁,诊断为肺炎链球菌脑膜炎。医嘱:头孢他啶2 g+0.9%氯化钠注射液250 mL,iv gtt,qd。药师根据药动学理论分析:头孢他啶属于时间依赖性抗生素,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间,宜一天定量多次给药,以维持血药浓度>MIC的时间占给药间隔时间的50%以上[1]。考虑到其半衰期约为2.2 h,所以最佳给药方案为:头孢他啶2 g+0.9%氯化钠注射液250 mL, iv gtt,q8 h。医师采纳此方案,10 d后炎症得到控制。　　

　例2,男性,55岁,心脏移植后,临床给予口服环孢素 240 mg,qd,常规免疫治疗,后因出现心律不齐联用普罗帕酮,环孢素剂量不变。药师根据药动学资料对医师解释:普罗帕酮是肝微粒体细胞色素P450酶(CYP450)抑制剂,而环孢素是CYP3A4的底物,环孢素与普罗帕酮合用,将使前者的血药浓度升高,易致肾毒性,应将环孢素剂量调整至 160 mg,qd[2]。医师欣然接受,用药7 d后监测血中环孢素浓度和肌酐水平均在正常范围,既降低了毒性反应,也减轻了患者的经济负担。

　2　以药理学知识指导合理用药　　例3,女婴,体重5 500 g,临床诊断为社区获得性肺炎, 痰培养结果为肺炎克雷伯菌阳性,给予头孢哌酮100 mg,iv gtt,bid,抗炎治疗3 d,效果不理想。临床药师查看病历指出:肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率高,但对其复方加酶制剂如头孢哌酮/舒巴坦耐药率低,医师采纳建议,调整用药方案后3 d,患儿炎症得到控制。　　

　例4,男性,63岁,高血压2级,急性心肌梗死。医嘱给予口服氯沙坦50 mg,qd,螺内酯20 mg, bid,阿司匹林 100 mg,qd。用药5 d后患者自诉下肢有重压感。临床药师分析:螺内酯为醛固酮竞争性抑制剂,作用于远曲小管远端和集合管,阻断Na+-K+和Na+-H+交换,促进Na+、Cl-排泄,同时减少K+、Mg2+和H+排泄。氯沙坦也有保钾作用, 两药合用很容易引起高血钾。另外,阿司匹林能阻断螺内酯的主要代谢产物坎利酮在肾小管中的分泌,使其利尿作用减弱。氢氯噻嗪可增加肾素活性,增加醛固酮分泌,降低血钾, 增加血管紧张素Ⅱ水平,与氯沙坦作用互补,可加大降压力度,同时抵消各自的不良反应。所以建议将螺内酯改为口服氢氯噻嗪12.5 mg,qd,结果患者未出现明显不良反应,血压显著降低。　　

　例5,临床药师发现眼科白内障摘除术患者多使用庆大霉素注射液+妥布霉素滴眼液预防眼部感染。药师指出,两者同属氨基糖苷类药物,作用机制相同,合用会增加耳、肾毒性及产生神经肌肉阻滞作用的可能性,应选择耳、肾毒性小而对G+球菌同样敏感的环丙沙星注射液代替庆大霉素注射液[3]。

　3　以药剂学知识指导合理用药　　例6,患者男性,47岁,肾功能衰竭,医嘱给予5%葡萄糖50 mL+呋塞米20 mg,iv gtt,qd。药师提示5%葡萄糖为弱酸性,而呋塞米为碱性药物,两药同瓶混滴可能发生中和反应,从而降低呋塞米的药效,减弱其利尿作用。应选用 0·9%氯化钠注射液为溶媒,药物稳定性会更好。例7,患者女,4岁,诊断为小儿病毒性心肌炎,处方给予阿昔洛韦0.5 g+0.9%氯化钠250 mL,iv gtt,qd;10%果糖二磷酸钠50 mL,iv gtt,qd。药师指出,阿昔洛韦呈碱性,其溶液pH值约为11.0。果糖二磷酸不易溶于水,制成钠盐后水溶性增加,当果糖二磷酸钠与碱性溶液相遇,会有果糖二磷酸晶体析出,产生大量不溶性颗粒,增加了输液反应的发生率。建议在上述两种药物间串联滴注一定量的0.9%氯化钠注射液。

　4　以药物化学知识指导合理用药　　

　例8,患者男,28岁,上呼吸道感染,体温39.5℃,有青霉素过敏史,痰培养结果对头孢哌酮和头孢曲松钠敏感。因头孢哌酮皮试结果呈阳性,改用左氧氟沙星抗炎治疗,效果不佳。药师根据药物化学知识分析:由于各种头孢菌素类药物的侧链结构差异较大,抗原决定簇并不完全相同,所以不能因为某一头孢菌素类抗生素皮试结果为阳性,就简单地判断所有头孢菌素类抗生素均不能用,建议试用与头孢哌酮侧链化学结构差异大的头孢曲松钠,结果皮试呈阴性。缓慢静滴,未发生过敏反应。患者用药3 d后体温正常,炎症好转。　　

　例9,患者男,50岁,胃溃疡,胃酸分泌过多,联合应用乳酸左氧氟沙星分散片与硫糖铝片,用药3 d未见好转,并出现恶心、呕吐不良反应。临床药师分析给药方案后指出,乳酸左氧氟沙星属于喹诺酮类药物,与Ca2+、Mg2+、Zn2+、 Al3+等多价阳离子可发生复杂的螯合反应,形成不溶性金属络合物,抑制左氧氟沙星的吸收,从而降低其生物利用度,同时又增加胃肠道反应的发生率。为避免乳酸左氧氟沙星和硫糖铝的相互作用,建议这两种药物至少间隔2~4 h服用, 或将硫糖铝改为枸橼酸铋钾。医生按此建议调整用药方案后,患者不良反应消失,症状明显好转。　　

　合理用药是一个涉及面广、难度较高的工作,临床药师从药学角度充分利用药学专业知识,可以在用药的合理选择、给药途径、药物配伍等方面为医师提供合理化建议,指导合理用药,提高药物治疗水平。