临床药师参与神经内科药学实践体会

　　摘要:介绍我院神经内科临床药师下临床进行药学实践,所获得的经验和体会。临床药师通过药学实践,体现了一定的自身价值,促进了合理用药,但仍需不断提升专业技术水平。

　关键词:临床药师;神经内科;合理用药　

　临床药师的出现是以病人为中心、开展团队医疗服务的结果,是提高医院竞争力的手段,是减少和避免医疗纠纷的需要,是控制医保费用的一项措施,也是医院药师职责转变的必由之路。卫生部自2006年1月起开展临床药师培训试点工作,后又在此基础上,于2008年1月正式开始在全国42家医院进行临床药师制试点工作,探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。本文旨在对我院临床药师在神经内科进行的药学实践,做一个经验总结。

　1　工作模式

　1·1　每天参与查房,了解患者的病情变化,关注医师对患者治疗方案的调整,观察药物的疗效,提出合理化的用药建议。发生不良反应时,应及时上报。

　1·2　每周二下午,临床药师小组设有例会,以加深药学知识学习,同时将各自查房遇到的疑惑,一起讨论解决。

　1·3　平时,临床药师还参与到院内会诊中。对疑难病例治疗过程中的用药问题,给出自己建设性的意见,供临床参考。

　2　工作方法药学知识是临床药师的武器,只有在对药品的药理作用、用法用量、不良反应、配伍禁忌、药物相互作用以及药动学等有了充分地掌握之后,临床药师才能发挥其应有的作用。不管在门诊药房、住院药房还是配置中心,药师都积累了丰富的药学知识。医学知识的匮乏,会使得即便满腹药学知识的药师在临床上毫无建树。药师在进入神经内科之前,利用时间翻阅医学典籍,有必要进行针对性的疾病学习,主要包括病因、诊断、临床表现、实验室检查,当然最重要的是疾病的治疗药物选择。查房中,药师将碰到的不懂的问题记录在随身携带的笔记本中,待查房结束后,虚心向医师请教,也可以查阅有关文献和书籍。日积月累,药师有了一定的临床思维。这时,就可以凭借自己药学知识的特长与医师进行交流,对患者进行用药教育,做好不良反应呈报工作。

　3　药学实践

　3·1　协助医师用药　临床药师在工作中利用其药学知识的特长,为临床提供用药参考。例如,一46岁女性患者,三年前出现右侧小腿肌肉抽搐,后出现右手不自主抖动,出现书写困难,紧张时加重,睡眠时消失,在外院诊断为帕金森病,给予美多巴治疗后稍好转。现患者口服美多芭125mg 1天3次治疗,服用后2h即出现右侧肢体不自主运动,同时伴有头晕,遂入我院治疗。医师加用泰舒达(吡贝地尔缓释片)50mg口服 1天1次改善帕金森症状,治疗过程中患者诉睡眠不佳,医师欲给予舒乐安定改善患者睡眠。药师分析:帕金森患者除主要表现为运动功能障碍外,常常有不同程度的睡眠结构紊乱。一方面,中枢神经系统神经元的退行性病变和PD本身病情的进展,可以导致患者的睡眠障碍;另一方面,多巴胺能药物对PD患者引发失眠的原因可能通过对黑质纹状体多巴胺通路的作用,影响睡眠觉醒周期,随着药物剂量的增加而使失眠更明显〔1〕。研究发现抗帕金森药物中,吡贝地尔导致出现精神症状的发生率较高〔2〕。同时药师发现泰舒达药品说明书提及,其与精神安定类药品之间存在着拮抗作用,可以导致或者加重精神紊乱。患者加用泰舒达后,症状得到较好控制。美多芭治疗时患者睡眠良好,加用多巴胺能激动剂泰舒达后,患者诉睡眠差,药师认为睡眠障碍可能为泰舒达引起,建议不考虑予舒乐安定,必要时减量泰舒达。医师采纳建议,经与患者沟通,未给予舒乐安定。第二天查房,患者睡眠稍有改善,未出现特殊不适,继续抗帕金森治疗。患者帕金森症状控制良好,三天后出院带药治疗。

　3·2　干预用药　临床药师在查房和翻阅病例时,发现一些不合理的用药现象,给予临床建议。 3·2·1　配伍禁忌:胞磷胆碱钠、维生素K1和维生素C,地塞米松和维生素B6,胰岛素和抗生素等存在不合理的配伍性 (参照2007年常用药物配伍禁忌表),药师及时发现,将信息反馈给临床。 3·2·2　剂量偏大:胞磷胆碱钠注射液单次给药0·75g,醒脑静注射液单次给予30mL。药品说明书提及:胞磷胆碱钠的最大用量为0·5g,醒脑静的最大用量为20mL。杨汝鑫〔3〕发现:患者给予0·5g胞磷胆碱钠,亦发生了严重的过敏反应。醒脑静引起过敏〔4〕,临床有多例报道。药师建议医师使用药品时严格按照说明书,减少不良事件的发生。 3·2·3　输液选择不当:欣美佳用生理盐水溶解,青霉素钠加入到500mL输液中。欣美佳说明书要求溶解于葡萄糖注射液中。青霉素由于其的不稳定性〔5〕,在水中极易降解失活,所以药师建议减少输液量。 3·2·4　给药频次失当:氨曲南1天1次给药,达美康1天2 次使用。氨曲南为β-内酰胺类抗生素,属时间依赖性抗生素, 每日1次给药,药效恐难很好发挥。达美康为格列齐特缓释片,1天1次给药即可,为了增加服药依从性,药师建议一次给药。

　3·3　不良反应监测　药师下临床期间,发现多例不良反应, 配合临床,做好不良反应上报工作。一62岁老年男性患者, 脑梗塞入院,半年前体检发现高血压,口服压氏达5mg 1天1 次控制血压。入院查体发现患者双下肢水肿明显,尤以脚踝部为甚。医师分析水肿系由压氏达引起,予以停用,两天后水肿好转,后水肿消退。药师分析:钙离子拮抗剂扩张血管,致使组织毛细血管压力增高,从而加速血管内液体滤出、组织间液增加,导致外周水肿〔6〕。合用利尿剂,可能可以减轻水肿。又如一56岁老年女性患者,脑出血入院,入院时伴意识障碍、昏睡,医师给予醒脑静开窍醒脑。静滴后,患者全身出现皮疹,立即停用,给予西可韦抗过敏,后皮疹消失。中药注射剂由于其制剂成分、稳定性、制备工艺等多方面的原因,致使其在临床使用过程中出现过敏的病例,相当多见。发现过敏反应后,应立即停药,继而给予对症治疗。

　3·4　做好用药教育　药师对患者进行良好的用药教育,对患者疾病的治疗提供了较好的帮助。例如,某75岁男性患者, 既往有脑梗塞病史,出院后口服拜阿司匹林100mg 1天1次预防。此次脑梗塞复发,住院后,医师给予拜阿司匹林100mg 1天1次联合波利维75mg 1天1次抗血小板治疗。治疗期间患者出现胃肠不适,查大便隐血(++),医师结合报告开立奥克20mg口服,1天1次。药师分析:氯吡格雷为无活性的前体药物,通过代谢转化为活性物质,CYP2C19是其重要的代谢酶,CYP2C19的活性对氯吡格雷疗效的发挥具有重要作用。而质子泵抑制剂可以通过竞争抑制CYP2C19的活性,来降低氯吡格雷的疗效。研究还发现5种主要的PPI抑制剂, 泮托拉唑和雷贝拉唑对氯吡格雷的作用影响相对较小〔7,8〕。药师下临床后,发现有很大一部分患者缺乏用药指导。鉴于此,药师耐心与患者交流,告诉之两种药品要分开服用,建议其至少间隔8小时服用。

　4　建立药历通过药历记录使用药品的品种、用法用量、疗效、患者的依从性及不良反应等,可以了解临床药物治疗是否合理,了解病情的转归与用药情况的分析,监测病人用药的全过程,最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生, 减少不必要的重复用药,减少药物费用和住院时间,使治疗药物选择地更安全、更合理、更有效。我院临床药师建立的药历,主要有药历首页、用药情况记录、实验室检查、病程记录及药物治疗总结这五个部分的内容。药历首页包括患者的基本信息、诊断、入院情况、既往史及药物不良反应或过敏史等。临床药师的侧重点放在药物治疗总结上,通过系统地跟踪患者的整个用药过程,分析治疗的合理性,记录临床药师参与患者治疗过程中给出的用药建议。同时,对于未能及时发现的用药疑问,后经查阅资料及文献确证的,也记录在其中,为以后提供更优质的药学服务作下铺垫。

　5　讨论目前,我院在ICU、神经内科、心内科及呼吸科四个科室配有临床药师。药师通过下临床,利用自己丰富的药学知识, 纠正了医师的一些不合理用药,减少了不良反应的发生,使患者得到了更好的药疗。同时,药师注意收集药品在临床使用过程中出现的不良反应报告资料,及时呈报,促进了合理用药。临床药师的成长之路是漫长和曲折的,需要我们不断去开拓、去进取。我们所做的,为临床所提供的药学服务,还是十分有限。临床药师只有坚持不懈地学习,在工作中提升自己的专业技术水平,才能最终做到指导临床,为患者提供优质的服务,让“以病人为中心”;的理念更深化。