全机器人心脏手术的体外循环建立与管理
【摘要】 目的 总结全机器人心脏手术的体外循环（extracorporeal circulation,ECC）建立方法与术中管理经验。方法 使用达芬奇S（da Vinci.S）机器人完成心脏手术25例，其中在ECC下行房间隔缺损修补术12例，二尖瓣成形术1例。12例房间隔缺损患者经股动脉（Fr20）、股 静脉（Fr23，Bio-Medicus）及颈内静脉插管（Fr15，Bio-Medicus整体动脉插管）建立体外循环；1例二尖瓣成形术经股动、静脉 （Fr24/29，Carpentier双腔静脉插管）插管建立ECC；灌注中全部应用负压辅助静脉引流装置（VAVD），控制负压在-30～-55 mmHg。采用浅低温灌注，连续血气监测（CDI-500）和含血心肌保护方法。结果 13例患者ECC时间98～205（135.9±31.6）min，升主动脉阻断时间50～125（64.8±19.8）min，心脏自动复苏11例，体 外除颤复苏2例。术后呼吸机辅助时间7～17（11.1±4.3）h，24 h胸腔引流量120～680（247.5±197.5）ml。均无并发症康复出院。结论 ECC时间和阻断时间较长与手术方法等因素有关，灌注中使用VAVD、连续血气监测和加强ECC管理是十分必要的。
【关键词】 体外循环 机器人 辅助静脉引流装置 连续血气监测
Abstract: OBJECTIVE To summarize the way and management of extracorporeal circulation(ECC) with totally robotically assisted cardiac surgery. METHODS Total 25 patients underwent cardiac surgery with da Vinci S robotic surgical system, including 12 patients underwent atrial septal defect repair (ASDR) and 1 patient underwent mitral valvuloplasty (MVP). The ECC was achieved with femoral arterial cannula (Fr20), femoral venous cannula (Fr23, Bio-Medicus) and right internal jugular venous cannula (Fr15, Bio-Medicus) in patients for ASDR, and with femoral arterial and venous cannulae (Fr24/29) in patients for MVP. For all cases, vacuum-assist venous drainage (VAVD) and continuous blood gas monitoring devices were used during ECC. RESULTS The ECC time was 98-205 (135.9±31.6)min and aortic cross-clamp time was 50-125(64.8±19.8)min. Automatic cardiac resuscitation occurred in 11 patients, while other 2 cases needed external defibrillation. The postoperative intubation time were 7-17(11.1±4.3)h, the volume of drainage in 24hs post-operations were 120-680 (247.5±197.5)ml. CONCLUSION The long ECC time and aortic cross-clamp time are related to the operation skill . Using VAVD and continuous blood gas monitoring devices and strengthening management during ECC are extremely necessary.
Key words： Extracorporeal circulation;Robotics;Vacuum-assist venous drainage;Continuous blood gas monitoring
微创外科概念的出现和兴起使传统的外科领域发生了一系列革命性的变化。胸腔镜技术应用于心脏手术曾被认为是现代微创心脏外科的代表性手术［1］，但真正带 来外科手术微创革命化的是全机器 人外科手术系统。我院从2007年1月至2007年7月开展全机器人心脏手术共25例，其中体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下完成全机器人心脏手术13例，取得了满意的手术效果，现将ECC的建立方法及管理经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2007年1月至2007年7月共完成机器人心脏手术25例，其中12例冠心病患者采用机器人游离乳内动脉，侧胸小切口搭桥手术（MIDCAB）或全机器 人搭桥术（TECAB）。12例房间隔缺损患者和1例二尖瓣关闭不全患者在ECC下使用机器人进行缺损修补和瓣膜修复成形术,男性3例，女性10例，年龄 28～53岁，体重47～75 kg。
1.2 麻醉方法 采用静吸复合麻醉，所有患者均采用双腔气管插管，在胸壁打孔放置机械手和心内操作时采用单肺通气。麻醉后放置食道超声并在超声引导下，右颈内静脉放置双腔 静脉管及Swangas漂浮导管，同时穿刺并预留一套管，肝素封闭，以备上腔静脉插管用。
1.3 插管位置及方法 房间隔缺损手术采用同侧股动脉（Fr20）、股静脉（单极静脉引流管Fr23）、右颈内静脉（经预置套管处穿刺插入股动脉插管（Fr15）作为上腔静脉引 流）建立ECC。二尖瓣手术采用右股动脉插供血管(Fr20)，同侧股静脉插双极静脉引流管(Fr24/29)建立ECC。
1.4 ECC设备与方法 所有患者均使用膜式氧合器（T-18 Terumo）,连续血气监测（CDI-500 Terumo），负压辅助静脉引流装置（VAVD Polystan）。预充液包括：乳酸林格式液、万汶注射液、人血白蛋白、5%NaHCO3及20%甘露醇注射液。
手术切开心包前即开始ECC并不降温，心内操作时采用浅低温，鼻咽温30℃～31℃，直肠温32℃～33℃，灌注流量60～70 ml/（kg·min），维持灌注压力60～80 mmHg。全部患者术中均使用超滤，升主动脉开放前5 min经氧合器一次性给与MgSO4 3～4g，利多卡因100～200 mg。
心肌保护采用4∶1含血冷停搏液经主动脉根部顺行间断灌注方法，灌注针选择BD 14g静脉穿刺针，经胸壁穿刺送入胸腔后，术者使用机械手缓慢插入升主动脉。心肌保护液温度6℃～8℃，K+浓度20 mmol/l，首次灌注剂量1000～1500 ml。灌注压力为300 mmHg左右，灌注流量为250～350 ml/min，20～30 min复灌半量。
2 结 果
13例患者ECC时间98～205（135.9±31.6）min，升主动脉阻断时间50～125（64.8±19.8）min，术中超滤液量 2300～4800（3200±692）ml，自动复苏11例，体外除颤复苏2例。术后呼吸机辅助时间7～17（11.1±4.3）h，术后24 h胸腔引流量120～680（247.5±197.5）ml。1例患者术后因胸腔闭式引流较多行侧开胸探查止血，全部患者术后恢复良好，均无并发症痊愈出 院。
3 讨 论
心脏外科侵入性治疗引起的系统性、连续性炎性反应并不单纯起因于ECC，而是麻醉、外科创伤及ECC三者共同作用的结果［2］，因此微创外科的概念引入心 脏外科在减轻系统炎性反应中发挥了举足轻重的作用。与传统心脏手术相比，采用全机器人心脏手术具有创伤小、失血少、恢复快及符合美容要求。
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