机器人辅助心脏手术的麻醉管理
【摘要】 目的 对机器人辅助心脏手术的麻醉方法进行总结和讨论。方法 2007年1月至11月，使用da Vinci S 手术系统共完成心脏手术44例，其中房间隔缺损修补22例、冠状动脉搭桥17例、二尖瓣成形3例和左房粘液瘤摘除2例。所有患者在麻醉诱导后插入左侧双腔 支气管导管，在da Vinci S 系统使用过程中实施单肺通气，其中房间隔缺损修补术、二尖瓣成形术和左房粘液瘤摘除手术均在体外循环下进行。术中监测食道超声、呼吸功能和血流动力学变 化。结果 所有患者麻醉及手术过程顺利，围手术期无死亡病例。麻醉时间（297.6±52.5）min，升主动脉阻断时间（51.5±27.3）min，体外循环时 间（97.4±38.6）min；气管导管拔出时间（5.6±2.5）h，ICU停留时间（2.5±1.3）d，术后平均住院时间（6.2±2.4）d。 术中失血量（92.5±35.2）ml，术后引流量（60.5±21.3）ml。结论 机器人辅助心脏手术的麻醉方法复杂，术中对呼吸和循环系统的影响明显，对麻醉技术和管理方法是一项新的挑战。
【关键词】 麻醉；心脏手术；机器人；da Vinci S 手术系统
Abstract: OBJECTIVE To study the anesthesia for robotic cardiac surgery with da vinci S system. METHODS Between January 2007 and November 2007,forty-four patients were underwent robotic cardiac surgery using the da Vinci system, including 22 cases of ASD repair,17 cases of CABG,3 cases of mitral valve annuloplasty and 2 cases of left atrial myoxoma extirpation. After induction of anesthesia,a left-sided double-lumen endotracheal tube was positioned to allow single-lung ventilation during intra-operative procedure. ASD repair,mitral valve annuloplasty and left atrial myoxoma extirpation were completed under extracorporeal circulation. TEE，hemodynamics and respiratory function were routinely monitored during operation. RESULTS All patients could tolerate the anesthesia for robotic cardiac surgery,and there was no hospital mortality.The anesthesia time was 297.6±52.5 min,aortic cross-clamp time was 51.5±27.3 min, CPB time was 97.4±38.6 min, tracheal catheter extration time was 5.6±2.5 h, ICU stay was 2.5±1.3 d and post-operative hospital stay was 6.2±2.4 d. The volume of lose blood in operation was 92.5±35.2ml, the volume of post-operative drainage was 60.5±21.3ml. CONCLUSION The anesthesia for robotic cardiac surgery with da vinci S system is multiplicity, the hemodynamics and respiratory function are extremely instability, it is a new challenge for the technology and management of anesthesia.
Key words： Anesthesia；Cardiac surgery；Robotic；da Vinci surgical S system
上世纪九十年代发明的da Vinci S系统是目前应用于临床的最先进的微创心脏外科手术系统，术者可以在不开胸的情况下完成手术，具有手术创伤小，切口美观，术后恢复迅速等特点，开创了微创 心脏外科手术的新纪元［1］。目前使用该系统已经可以完成房间隔缺损修补、二尖瓣置换或成形、冠状动脉搭桥、左房粘液瘤和心包肿物切除等手术［2］。机器 人辅助心脏手术的麻醉管理复杂，对麻醉技术是一项全新的挑战。我院于2007年1月在国内率先使用该系统并已成功完成心脏手术44例，现将术中麻醉管理方 法进行总结如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 2007年1月至2007年11月，使用da Vinci S系统完成心脏手术44例，男14例，女30例；年龄25～55（38.5±8.3）岁；体重48～83（61.8±14.5）kg。其中房间隔缺损修补 22例、冠状动脉搭桥17例、二尖瓣成形3例和左房粘液瘤摘除2例。所有患者术前实验室检查、呼吸功能及心功能正常，无胸部手术及胸膜炎病史。
1.2 麻醉方法 术前30min皮下注射吗啡10mg和肌注东莨菪碱0.3mg。患者入室后仰卧位，监测心电图和血氧饱和度，局麻下经桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导 采用依托咪酯3mg/kg、利多卡因1mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、舒芬太尼1.0μg/kg静脉注射，插入左侧双腔支气管导管 （35F～39F），使用纤维支气管镜确定导管的位置。麻醉维持采用持续静脉泵入异丙酚2～4mg/（kg·h），并间断静注舒芬太尼和哌库溴铵，术中舒 芬太尼总量达4.0～6.0μg/kg。术毕吸净口腔分泌物和食道超声（transesophageal echocardiography，TEE）的耦合剂，更换单腔气管导管。
1.3 监测指标 所有患者术中监测ETCO2和动脉血气变化。冠脉搭桥手术患者放置六腔漂浮导管，使用Edwards产品Vigilance@CCO/SvO2监测系统， 监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、心指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)、 肺血管阻力指数(PVRI)和中心静脉压(CVP)。然后放置TEE探头和体外除颤电极片。房间隔缺损修补、二尖瓣成形和左房粘液瘤摘除手术的患者在超声 引导下于右侧颈内静脉靠近锁骨处放置16G静脉穿刺针并留置套管备用。术中在TEE的导引下经此导管置入导丝，用皮肤扩张器扩张后置入16F上腔静脉引流 管，并在右侧股动、静脉分别插入动脉灌注管和下腔静脉引流管。
1.4 手术方法 手术开始后，冠脉搭桥手术采用右侧单肺通气，其他手术行左侧单肺通气。待手术侧肺叶完全萎陷后，自胸壁插入镜头和机械手臂，同时向胸腔内持续吹入CO2， 压力5～10mmHg。冠脉搭桥手术均由全机器人完成乳内动脉的游离，然后行左侧肋间小切口，在直视下完成血管吻合。房间隔缺损修补、二尖瓣成形和左房粘 液瘤摘除手术需要在体外循环下进行，术中腔静脉引流均使用负压引流。经胸插入Chitwood钳阻断升主动脉，在升主动脉近端插入停跳液针，顺行灌注心脏 停跳液。在体外循环结束后，还要行单肺通气，由术者彻底检查胸腔内无出血后，取出镜头和机械手臂。在恢复双肺通气前，应充分膨肺，减少术后肺不张的发生。
2 结果
在单肺通气开始后，有35例（80%）患者SpO2下降，38例（86%）ETCO2增高，通过调整呼吸参数后改善。