脱细胞异体真皮在阴茎加大术中的临床应用
【摘要】 目的 应用脱细胞异体真皮对阴茎偏细小者进行适当加大。方法 将脱细胞异体真皮填充在阴茎Bucks筋膜与白膜之间加大阴茎。结果 在临床上13例患者,均为较小阴茎患者,用脱细胞异体真皮填充扩大阴茎,郊果均较满意,平均扩大阴茎周径在3 cm 。结论 脱细胞异体真皮,在加大阴茎的手术中,郊果可靠,外形良好, 无不良反应,远期效果满意。
【关键词】脱细胞异体真皮 阴茎增大
随着美容整形外科的普及,以及人们对性生活的认识提高,很多人为了提高性生活质量,而要求延长和加大阴茎。现在的阴茎延长及增粗术不但是为了满足患者主观心理上的需要，还要在一定程度上提高性生活质量,这就要求阴茎加大术,要符合生理心理要求,因此,过去所用的重建术式及植入无机材料的方法,已经不能满足患者的心理要求。自从龙道畴报道通过切断阴茎浅悬韧带和部分阴茎深悬韧带延长以来，已成为阴茎延长的基本术式。而阴茎加大虽然方法很多,仍然没有另人满意的方法。2005年以来，我们根据脱细胞异体真皮的发展,及在其他科的应用,还有在国内同仁的应用经验,我们亦应用脱细胞异体真皮移植在临床上给患者进行阴茎加大术，取得较好效果。现总结报告如下:
临床资料
本组共13例，年龄18～35岁，平均年龄23岁。均系阴茎偏小的患者，其中尿道尿道下裂患者8例。此组患者，勃起功能正常，主观与客观上均需适当加大，来改善外观与功能。此组患者阴茎疲软时周径最小在7.5cm，最大在9cm平均8.5cm。
手术方法
术前充分清洗会阴并备皮，常规消毒铺巾，利多卡因于阴茎根部阻滞麻醉，距阴茎冠状沟0.5―0.8cm 环形切开包皮，包皮过长者,同期切除多余包皮,于Bucks筋膜的深面、白膜的浅面剥离阴茎皮肤直达阴茎根部，充分暴露阴茎海绵体白膜，上部包皮亦在白膜外层适当分离.然后测量阴茎长度,剪出处理好的脱细胞异体真皮2―3层,环形包裹于阴茎海绵体白膜处,层数可根据患者要求和异体真皮的厚度而定，我们最多用三层，近端固定于阴茎根部的白膜，远端固定于冠状沟处白膜,接口处间数缝合,均用可吸收缝合线,将包裹之真皮展平后，充分固定各层,最后将阴茎皮肤筋膜复位，去除多余的包皮，环形缝合切口。用多层纱布环形包扎整个阴茎，适当加压包扎，避免术后出血和异体真皮的移位。术后一周应用乙烯雌酚预防勃起,术后8天拆除缝线，3个月内避免性生活。
注意事项
1.脱细胞异体真皮应在自然无张力状态下包裹海绵体,不可将脱细胞真皮拉紧，太紧时可能会妨碍阴茎勃起,也不可太松,会留有死腔,增加感染机会。
2.脱细胞异体真皮,伸展度良好,只要是在自然无张力情况下,包裹海绵体,不会影响阴茎勃起,且愈后,对白膜功能加强明显,勃起硬度会适当加强。
3.选择脱细胞异体真皮时,最好用厚度较大的皮片,尽量少的叠加层数,叠加层之间不要平行排列,近端层数可以少一些,有个层次感,远端稍粗一点,更符合生理解剖剖特点.从美容的角度也较好。
4.应注意的是,阴茎勃起的长度和周径在5―10cm以下者,不太适合此类手术,因其只能在美容角度有所改善,不能解决功能问题,此类病人要行阴茎再造术较为合适。
5.包扎不要过紧,以免引起龟头水肿,排尿困难,应嘱患者注意保护包扎敷料,拆线前无特殊不好,不必换药。
结果
本组13例患者,伤口均一期愈合,其中5例患者,包皮水肿稍重,1月后基本恢复正常。术后在自然状态下外形明显增大,加大阴茎周径在2--4cm,平均3 cm.阴茎触诊:质地正常,无硬结,僵硬感。术后三个月后随防,勃起功能正常,其中8例性生活有不同程度改善,有5例明显改善。随访最长者三年,二例,未发现并发症的情况,测量大小,也没有出现再度缩小的情况。 讨论
1.作为手术中要使用的移植材料，首先考虑的是该物质的免疫问题一般认为，免疫反应的严重程度主要取决于所植入组织的细微结构或抗原性。而抗原性的强弱又主要取决于组织所含的组织成分，Skamene等已研究证明，肯定了移植排斥是细胞介导的免疫机制，组织的移植抗原主要分布在组织的有核细胞上，而J-1型脱细胞异体真皮基质（桀亚植片）通过生物学、生物化学等手段将异体组织内能引发宿主识别的进而产生免疫排斥反应的细胞膜结果及细胞内成分进行提取，只保留原产自细胞，对细胞的生长，代谢具有分成重要调节功能的细胞外基质“框架”或“支架”。经长期临床观察，尚未发现免疫排斥反应。而且其作为高科技组织工程材料，经过去表皮，脱细胞后完整保留了基底膜，具有调节、诱导、促进宿主细胞长入的作用，其吸收率低，与创基粘附性强，与周围组织能良好的相容。故应用此种材料,作为阴茎增大的材料是切实可行,而且是安全的。
2.脱细胞异体真皮,已脱去真皮中包括附件、上皮细胞、朗格罕氏细胞和微血管内皮细胞成分和可溶性蛋白，保留了完整的外观形态和组织结构。其成分主要包括胶原、弹性蛋白、蛋白多糖及糖胺多糖等不溶性基质成分。Walter等发现脱细胞异体真皮中含有Ⅰ、Ⅲ型胶原。Livesey等发现ADM具有完整的基底膜复合物，其中含有完整的Ⅳ型胶原。由于脱细胞异体真皮保留了皮肤细胞外基质主要成分及结构，且由于脱去了细胞成分，从而最大限度地降低了抗原性，并具备较高的组织相容性，不被宿主排斥，与其他人工材料及凝胶注射相比组织反应极小；在烧伤外科已得到广泛应用，也有学者将其应用于丰唇及尿道重建，获得成功，以其加大阴茎，组织相容性好。
3.资料显示阴茎加大方法主要有：①自体真皮组织移植法:自体腹股沟髂腰部或其他隐蔽部位切取一块全厚皮肤，去除表皮及皮下组织，将真皮组织植入阴茎皮下，加大阴茎.缺点是存在供区损伤问题,而且术后吸收明显。②真皮脂肪瓣移植法:是在前一方法的基础上保留了部分真皮深层的皮下脂肪，移植的组织更厚，存在组织难于成活,或部分成活,个别需带蒂移植,仍存在吸收问题。③自体脂肪注射法: 取腰背部致密的脂肪颗粒较好,该方法简便，创伤小，容易为受术者接受，但移植的脂肪颗粒吸收量40％～70％，预期疗效难以估计，且不少患者形成痛性的炎性结节、不规则的脂肪结节或肿块及皮肤畸形，或者由于吸收的不一致造成阴茎干外形的不规则，从而不得不再次手术。重要的是脂肪组织,在阴茎的功能上不合理,只起到美容的目的。④皮瓣转移法:Penrovic S等应用双侧岛状皮瓣进行阴茎加大取得满意效果。刘立强、李森恺采用阴部外浅动脉为蒂的腹股沟皮瓣为18例阴茎发育不良患者进行了阴茎延长增粗术，术后增粗效果基本满意。但皮瓣法加大阴茎，手术创伤大，使供区遗留畸形且皮瓣血供不确切，可伸展性差，外观也欠满意。⑤大隐静脉移植加大阴茎 Austoni E等认为上述几种方法主要通过向阴茎海绵体外与皮肤组织之间充填组织加大阴茎，主要增加阴茎疲软时的周径，勃起时增加并不明显，此法加大程度有限,且手术复杂,损伤了海绵体与白膜的完整性,有形成阳痿的可能性.⑥埋置人工材料法:于阴茎皮下埋置硅橡胶、珍珠等来加大阴茎，缺点是感觉上异物感明显,易于排出,也易造成患者心理障碍.⑦凝胶注射法:早在20世纪30年前，即有人用液态硅胶注射于阴茎皮下来增粗阴茎，但由于易发生硅胶肉芽肿、阴茎阴囊水肿、阴茎痛性勃起、勃起功能障碍等并发症而应用受限。
4.脱细胞异体真皮用于阴茎加大,系在Bucks筋膜的深面、白膜的浅面进行，不会损伤白膜及海绵体结构，不存在海绵体纤维化及静脉漏的问题，不会损伤正常的勃起功能，随访未见有勃起功能障碍,损伤小,安全性高，并发症少，关键是手术郊果满意.是理想的术式.值得推广应用。
5.应用脱细胞异体真皮填充加大阴茎，还有以下优势：可调节性强，易于调整厚度，易于塑形,术中可根据需要调整包被的层数及厚度，由于脱细胞异体真皮,柔软易于塑形，手术增粗确实很少挛缩，故极少出现结节或肿块及阴茎干畸形，并发症少,手术简单，无继发性创伤。
6.脱细胞异体真皮的是有国家批准文号的商品，材料随时可用，手术更为便捷。
参 考 文 献
[1]聂丹瑶等.《国际眼科纵览》.2006.2第30卷第一期,P7,脱细胞生物材料及其在眼部的临床应用.
[2]王炜主编.《整形外科学》下册,渐江科学技术出版社,1999.9(2007.8重印).P1598.
[3]愈天麟等主编.《手术学泌尿外科卷》,人民军医出版社,1997年10月第1版第3次印刷,P481.