中西医结合治疗异位妊娠的研究

　　【摘要】  目的  观察宫外孕Ⅱ号方加味结合西医常规治疗异位妊娠临床疗效。方法  将60例异位妊娠患者随机分为三组。I组采用单纯的宫外孕Ⅱ号方加味中医治疗，II组在I组基础上加用甲氨蝶呤肌注治疗，III组使用II组基础上，同时空腹顿服米非司酮。结果  III组痊愈率为85%，II组痊愈率为50％，I组仅为10％，三者疗效两两比较差异有显著性，三组住院时间两两比较差异具有非常显著性。结论  甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗异位妊娠不良反应明显减少，缩短治疗天数，提高成功率；宫外孕II号方加味结合M TX (甲氨喋呤)、米非司酮治疗异位妊娠其效果最佳。  
【关键词】 异位妊娠   血清β―HC G  宫外孕Ⅱ号方  M TX ( 甲氨喋呤)  米非司酮

　　  异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来发病率有上升趋势由于其大量内出血可导致孕妇死亡，所以一直被视为有高危险的早期妊娠并发症。近年来，B超、血清β―HCG测定及腹腔镜技术的应用，提高了早期诊断的准确率，为非手术治疗异位妊娠创造了条件，笔者自2008年以来，采用保守疗法治疗异位妊娠病人90例，现报告如下。 

　　  1   临床资料

　　  1.1 一般资料  异位妊娠患者60例均经血清β―HCG、B超等检查确诊，按《妇产科学》[1]入选标准：输卵管妊娠包块直径<3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血； 血清β―HCG<2000L。全部病例随机分为三组各20例，I组年龄（26.79±6.56）岁，19例未产，1例有生育史；II组年龄（28.12±7.19）岁，17例未产，3例有生育史；III组年龄（27.08±6.93）。三组资料经统计学处理，t检验，三组年龄比较无显著差异（P>0.05），具可比性。患者就诊前均未进行其他治疗。 

　　  1.2 诊断标准  参照异位妊娠诊断依据[1，2] ：有停经史，下腹隐痛，不规则阴道出血，部分患者有早孕反应；妇科检查可触及一侧附件包块，压痛；妊娠试验阳性或弱阳性，采用放射免疫测定法，血清β―HCG高于正常值若干倍（正常值25uml/ml）；B超检查宫内未见胚囊，输卵管区低回声或附件区有不规则包块。 

　　  2  治疗方法

　　  2.1  I组  单用中医疗法，中医以活血化瘀，消瘕杀胚为主，应用宫外孕II号方加味：赤芍15g、丹参15g、桃仁10g、三棱10g、莪术15g、天花粉15g，每日1剂, 浓煎至100ml，分2次口服，连服14天为1疗程。 

　　  2.2 II组  MTX（甲氨喋呤）50mg，注射用水2ml，肌肉注射，每周1次，一周后可酌情重复使用。同时应用与I组相同中医治疗。 

　　  2.3 III组  使用II组相同剂量的甲氨蝶呤肌注和宫外孕II号方加味煎服，同时用药后第三天米非司酮150mg，空腹一次顿服。治疗期间三组患者均绝对卧床，限制活动，防止异位妊娠流产或破裂，并用抗生素预防感染。

　　  2.4 监测指标 治疗期间观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况及药物的毒副反应，治疗前抽血查血常规、肝肾功能和血清β―HCG，治疗期间每3天复查血清β―HCG，血常规，每周复查B超1次。 

　　  2.5 统计学方法  运用统计学软件SPSS16.0，采用多组比较的秩和检验方法，以及t检验方法。

　　  3 治疗结果

　　  3.1 疗效标准  采用卫生部《妇产科学》制定的疗效判断标准：治愈：用药14日，血清β―HCG连续3次阴性，腹痛消失，阴道流血停止；显效：用药后14日，血清β―HCG明显下降>50％但尚未正常，腹痛明显减轻，阴道流血明显减少；有效：用药后14日后，血清β―HCG下降>30％，但<50％，有腹痛阴道出血；无效：出现剧烈腹痛或输卵管破裂症状。 

　　  3.2 结果

　　  3.2.1  三组疗效比较（用药14日） 

　　  附表1  两组临床疗效比较(例)  
                         三组住院时间两两比较P＝0.000（P<0.01），差异具有非常显著性。

　　  3.2.3  三组不良反应比较

　　  三组应用药物治疗后不良反应情况比较：Ｉ组胃肠道反应1例，肝功能损害1例；II组发生胃肠道反应6例，肝功能损害1例骨髓抑制1例，口腔溃疡1例；III组胃肠道反应1例，肝功能损害1例，口腔溃疡1例。毒副反应在停药及对症治疗后很快消失。 

　　  4 讨论

　　  孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。俗称宫外孕。以输卵管妊娠最常见。近年来，不洁性生活史及人流术的增加，生殖道感染性炎症发病几率增高，淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，形成慢性输卵管炎。现代医学认为，炎症已无可争辩地成为输卵管妊娠的主要病因［3］。输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。中医学认为其病机与少腹宿有瘀滞，冲任胞脉，胞络不畅，或先天肾气不足，后天脾气受损有关。异位妊娠临床以停经、腹痛、阴道不规则流血三大症状为主，以往一经确诊，立即手术治疗。近年来，关于 MTX( 甲氨喋呤) 保守治疗异位妊娠已得到肯定[4，5]。MTX是治疗妊娠滋养细胞疾病的药物，它是抗代谢类抗肿瘤药物能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生，妊娠时滋养细胞增生活跃，大多数处于细胞增殖周期，MTX的抑制作用较正常细胞敏感[6]，所以广泛地应用于治疗未破裂型宫外孕。但是单用MTX毒性反应大，尤其是剂量较大时骨髓易受到抑制，并诱发口腔炎、消化道反应、转氨酶升高等并发症，因此临床推广有局限性。米非司酮一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，黄体生成素(LH)下降，黄体萎缩，从而使孕囊坏死、流产。甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠的作用机制各不相同，作用点不同，两者互不抵触，临床上将其二者联合应用治疗异位妊娠。联合用药能有效提高杀胚、散结能力，进步阻止滋养细胞及胚胎生长，促进局部炎症吸收。不良反应特别是胃肠道反应明显减少，没有增加不良反应。缩短治疗天数，提高成功率。 

　　  中医认为异位妊娠病机是少腹血瘀实证,治疗应始络贯穿活血化瘀,中药治疗异位妊娠是利用活血化瘀类中药如丹参、三棱、莪术调动巨噬细胞的吞噬功能杀死胚胎，促进包块吸收，方中丹参、三棱、桃仁活血化瘀，三棱、莪术消瘕散结,天花粉能使滋养层细胞核回缩、碎裂，以致结构消失，造成孕卵形态和功能改变，起到杀胚作用。中西医结合保守治疗异位妊娠，能够避免手术的创伤，可缓解病人及家属的恐惧心理，保留患者输卵管，促进恢复等生育功能。笔者临床观察显示，宫外孕II号方加味与MTX(甲氨喋呤)、米非司酮配合作用，可加强药理作用，能更有效的改善患者症状，提高治愈率，明显缩短治疗时间，效果最佳。  
参 考 文 献 
[1]乐杰主编.妇产科学[M]．第五版，北京：人民卫生出版社，2000．104～113.
[2]张玉珍主编.中医妇科学[M]．北京：中国中医药出版社， 2002．201～208.
[3]庄依亮，李笑编.病理产科学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003,67.
[4]柴靖华.氨甲喋呤肌肉注射未破裂宫外孕10例[J] .中华妇产科杂志，1994 ，10 (3) ：155.
[5]刘珠凤，郎景和，黄丽荣等.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠[J]．中华妇产科杂志，1996，31(8)：490～492.  
[6]谈丽君，郭惠萍．48例异位妊娠保守治疗分析[J].苏州医学院学报，2001，21(3)：350―351．