姜霞(综述) 田凤石(审校) 天津市公安医院，天津 300050 近年来，与应激相关的急性胃粘膜病变（acute gastric mucosal lesion，agml）的发病率呈逐年上升趋势。agml多见于多发性创伤、休克、败血症、严重烧伤、中枢性神经系统损伤、梗阻性黄疸及外科大手术后。目前agml确切的发病机制还不清楚，多数观点认为与胃粘膜屏障破坏、胃粘膜血流量减少、胃酸分泌增多、上皮细胞再生能力降低及胃壁内ph值下降等多种因素有关,其中胃粘膜微循环障碍是重要原因。粘膜血流量减少和微循环障碍可引起细胞物质及能量代谢紊乱，细胞结构和完整性遭破坏而致胃粘膜损伤，因此是胃粘膜病变发生的一个重要因素［14］。 1 一氧化氮（nitric oxide,no） 近来许多研究证实，no在生理及病理状态下具有介质、信使或细胞功能调节因子的作用［57］。万军利等［8］在大鼠浸水应激性胃溃疡模型中发现，浸水应激后大鼠胃粘膜一氧化氮合成酶（nos）活性及硝酸根/亚硝酸根（no－2/no－3)含量均明显下降，提示nos活性下降并使no合成减少与浸水应激性胃溃疡的发生有直接关系。中药川芎嗪能通过抑制浸水应激引起的胃粘膜中nos活性与no含量下降、抑制应激导致的胃运动亢进等作用保护胃粘膜。
管洪庚等［9］研究肝硬化门静脉高压性胃粘膜病变大鼠断流术后胃粘膜中内皮素1(et1)、nos的基因表达，发现断流术后胃粘膜et含量不足使缩血管能力下降、no释放过多使血管过分扩张，et/no表达比例失调可能是肝硬化门静脉高压性胃粘膜病变断流术后微循环紊乱再出血的重要原因。 2 降钙素基因相关肽（calcitonnin generelated peptide，cgrp） 现已证明，胃内灌注辣椒素可使胃粘膜血流量增加，保护胃粘膜免受乙醇、酸化阿斯匹林及胆酸等各种致溃疡因子的损害，这种保护作用可能与传入神经元释放cgrp有关。胃粘膜粘膜下血管均有丰富的cgrp受体，以其拮抗剂hcgrp(837)行近胃动脉灌注后，胃内灌注辣椒素或灌注乙醇及盐酸引起的血流增加效应显著受到抑制或完全消失，同时胃粘膜损害加重。在胃肠道，以胃部的cgrp放射免疫活性最高。全身使用大剂量辣椒素后，其浓度下降95%。胃内灌注辣椒素可以使乙醇及盐酸引起的胃粘膜血流量增加效应消失。
辣椒素敏感神经元含有多种血管活性肽，其中包括肠血管活性肽、p物质、神经激肽a及cgrp，其中cgrp是胃内最强的血管舒张剂。动脉输注大鼠αcgrp能增加基础胃粘膜血流量，而输注感觉神经肽、p物质或神经肽a，基础粘膜血流量则无变化。因此，cgrp可能作为内源性血管活性因子参与胃粘膜微循环调节。 3 前列腺素（prostaglandins，pgs） pgs大多具有较强的舒张血管作用，特别是前列腺素a(pga)、前列腺素e(pge)和前列环素(pgi2)等，其中pge、pgi2是胃十二指肠粘膜中最重要的pgs，能增加胃粘膜血流量［10，11］。消炎痛可抑制胃粘膜环氧化酶，使pge合成、分泌减少，粘膜失去pge保护而易受胃酸与胃蛋白酶损害。白音夫等［12］在动物实验中证实，筚茇挥发油可作为胃粘膜保护剂，其机制可能与促进pge合成、增强胃粘膜屏障作用及显著抑制胃酸分泌和胃液酸度等有关。
向爱民等［13］曾观察到肝胃宁能通过增强胃粘膜na＋k＋atp酶活性并增加胃粘膜pgs分泌而改善胃粘膜血流和微循环，起到保护胃粘膜的作用。ohno等［14］在动物实验中证实，pge2具有扩张血管及保护胃粘膜的双重作用，其扩张血管作用是通过位于动静脉上的前列腺素e2受体而实现的。 4 去甲肾上腺素（noradrenaline，ne） 各种应激因素都可引起交感神经系统和肾上腺髓质的兴奋性增强，从而引起ne分泌入血。沈德凯等［15］采用荧光光度法测定应激对大鼠中枢神经系统、胃及血浆中ne的影响，结果显示，各脑区、胃及血浆中ne水平均较正常对照组为高，当应激因素撤除后，自然恢复24小时，随着溃疡的愈合，其增高的ne仍居高不下，因此，表明应激性胃溃疡的形成与中枢神经系统、胃和血浆中ne水平升高有关。
李晓强等［16］应用α1受体在应激性溃疡中作用的实验研究显示，应激时交感肾上腺素系统兴奋通过α1受体引起胃血管收缩，使胃粘膜血流减少，是胃粘膜损伤的一个重要原因。应用小剂量α1受体阻断剂，能明显改善胃粘膜血流，预防和减轻应激性溃疡的发生。 5 内皮素（endothelins，et） et是由血管内皮细胞合成的一种含有21个氨基酸残基的多肽，具有较强的收缩血管作用。据文献报道，et1刺激可引起胃粘膜中血小板激活因子（paf）增加，并伴有纤溶系统激活，而paf受体拮抗剂能减轻et1造成的粘膜损害。但也有相反的结论，其观点认为paf增加及纤溶系统激活是一种粘膜损伤的继发反应，因此应用paf受体拮抗剂并不能有效防止et1导致的胃粘膜损害。
有研究发现，et mrna表达能通过旁分泌形式使胃局部动脉平滑肌收缩，以维持胃微循环。静脉注射cgrp能逆转et1对大鼠颈内血管的缩血管作用，而局部注射cgrp也能减轻et1引起的兔皮肤缩血管反应，表明et与其他神经肽在调节交感神经功能方面能相互作用，对粘膜微循环的调节可能与局部调节因子释放及对血管内皮细胞持续性作用有关。
胡虞乾等［17］在研究门静脉高血压性胃粘膜病变与外周血中肿瘤坏死因子(tnf)和et关系中发现，患者外周血中tnf、et的浓度变化与胃粘膜病变的产生与发展呈正相关，胃粘膜病变的实质是胃粘膜的微循环障碍，而且胃粘膜微循环变化有细胞机制和免疫反应参与。tnfα还可引起胃肠道缺血或出血性损害及炎症改变［18］。akimoto等［15］在胃粘膜上皮、胃平滑肌中均证实有et阳性细胞存在，而且胃粘膜中et、no、nos水平均显著高于正常，进一步表明et、no、nos引起的胃粘膜微循环障碍是胃粘膜损伤的重要因素。 6 血小板激活因子（plateletactivating factor，paf） paf具有较强的致溃疡作用，静脉或动脉内输注一定量paf后，可引起广泛的胃粘膜损伤，包括粘膜下血管收缩、粘膜坏死，其损伤程度与paf剂量呈正相关。whittle等［19］认为paf导致胃粘膜损害是通过破坏胃粘膜微循环、降低胃粘膜防御能力等途径实现的。因此，paf是一种参与应激性溃疡发生的较为重要的局部血流调节因子。 7 组胺（histamine，ha） ha对管径不同的血管具有截然不同的作用，即ha可使大血管收缩，而使微血管舒张及通透性增加，胃泌素能刺激胃酸分泌，使胃粘膜血流量增加，但研究证实，胃泌素对胃血管并无直接的舒张作用。ha和选择性h2受体激动剂都能增加胃酸分泌和粘膜血流量，均可被h2受体拮抗剂所抑制。选择性h1受体激动剂只增加粘膜血流量，而不影响胃酸分泌。目前认为ha主要是通过h1受体与h2受体而分别发挥缩血管作用与舒血管作用。ha可能主要选择性地影响微循环血管床的静脉端，引起胃壁充血、胃微血管通透性增强，并造成胃壁局部水肿和粘膜有效灌注量减少及胃缺血，在应激性溃疡的发生中发挥重要作用。 8 白细胞三烯（leukotrienes，lts） lts是花生四烯酸经脂氧合酶途径氧化的代谢产物，具有重要的学活性。白三烯c4(ltc4）和白三烯d4(ltd4)均能引起血管和支气管收缩，减少胃血流量，其中以ltc4对大鼠胃粘膜下微循环的血管收缩作用更强。pgs、血栓素和lts等炎性介质的产生和释放可引起一系列广泛、强烈的学作用［20］。lts作为一种内源性介质，在agml形成过程中有重要意义。胃内灌注乙醇可导致胃粘膜中lts含量增加及粘膜损害，而脂氧合酶抑制剂则能抑制乙醇诱发的局部静脉收缩，减少胃粘膜损害的范围，并可导致毛细血管后静脉壁通透性增强。冷束缚应激后，大鼠胃粘膜lts的合成量明显增加，认为应激期间可能是由于花生四烯酸浓集在粘膜内，组织缺氧导致pgs合成减少，同时刺激lts合成加速。以上结果表明，lts能通过收缩胃粘膜下微血管而引起粘膜充血、血浆外渗、血流瘀滞及血流量下降，进而导致胃壁出血性坏死。
综上所述，充足的胃粘膜血流对维持胃粘膜防御机制是十分重要的，局部血管活性物质和体液因子的释放以及舒、缩血管调节因子之间的失衡均可使胃粘膜血流量减少，发生微循环障碍，最终导致急性应激性溃疡的形成。 作者简介：姜霞(1965-)，女(汉族)，天津市人，主治医师。 参考文献： ［1］kawano s,tsuji s.role of mucosal blood flow:a conceptional review in gastric mucosal injury and protection.j gastroenterol hepatol,2000,15(suppl):d16.
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