剖腹探查，查它个水落石出

　　有人说，剖腹探查是由于医生水平不高、诊断不明而出此下策；也有人说，剖腹探查可以让医生洞察秋毫，不漏掉多发性病变和隐性病变……谁是谁非，请看——

　老病号突发胃穿孔

　急症病人老杨以“剖腹探查”为由被推进了手术室。

　按说，老杨的病似乎很明确。他有十几年的胃病史，总是在秋冬季节发作，发作时以空腹痛为主。大家都知道他口袋里总是揣着苏打饼干，痛的时候就吃上几块。几年前做过Ｘ线钡餐检查，证实是胃溃疡。今年春夏，他的病情似乎没有缓解，心窝部隐痛一直持续。这天凌晨，他突然发生剧烈的胸口痛，很快蔓延全腹，痛得老杨不敢活动，不敢大口喘气。送来急诊时，他的肚子像木板一样硬（板状腹），而且有全腹的压痛、反跳痛。一透视，腹腔里还有游离气体，腹腔穿刺抽出含有胃肠内容物的混浊液体，试纸试验为酸性，很可能是出现了消化道穿孔。医生找来家属交代了患者病情，要求做剖腹探查术，并征求了家属意见。

　麻醉师给老杨进行了全身麻醉。在确认麻醉充分后，由主治医师主刀，取上腹正中切口（探查口），一刀切开皮肤、皮下组织……逐层切开直至腹膜，至此腹腔被打开，当即有褐色混浊液体“吹”着气泡喷出。用吸引器迅速吸出近３００毫升带有胃肠内容物的液体，很明显是穿孔性腹膜炎。主治医师伸手提出胃体，看到了胃小弯处正在漏液的孔洞，便断定说：“胃穿孔诊断明确，患者一般情况尚可，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿比较轻，穿孔时间不超过１０小时，可以做胃大部分切除。” 

　老主任沉声说道：“慢！我们的手术是‘剖腹探查’，继续！”

　探查结果，决定手术方式

　主治医生心领神会，暂时封闭了漏孔，开始系统探查。他的手从胃起始部——贲门处沿胃大、小弯向下，到胃幽门处及其周围组织器官（包括肝、胆、脾）进行了认真触摸。然后又切开胃与横结肠之间的组织（胃结肠韧带），探查了其后的胰腺，并用双手在胃的前后仔细地触摸了全胃。看得出他的目光中逐渐增添了几分疑虑。他向主任报告说：“看来光诊断胃溃疡还不够，很可能已发生癌变。”原来他在触摸过程中发现溃疡周围的肿块较大而硬，不像良性溃疡瘢痕水肿，而且在胃小弯及幽门处发现肿大的淋巴结。老主任示意他切取肿大的淋巴结和漏孔周围组织送快速病理活检。

　主治医师继续扩大他的搜索范围，向小肠及其周围组织方向“进发”……然后又探查了盆腔，确定未再发现淋巴结肿大及其他肿块。老主任重复探查的同时，向在场的参观医生讲述腹腔及盆腔系统探查的操作和注意事项。这时快速病理活检回报：漏孔周围组织发现癌变。

　综合病人情况，医生们决定了最后的手术方式——根治性胃癌切除术。不仅切除了大半个胃和部分十二指肠，还连同肝胃韧带等一并切除，扫荡了该范围内的淋巴组织，以后胃内的食物将直接进入空肠，不再经过十二指肠。反复多次冲洗腹腔后，确认无出血、异物，然后逐层缝合腹壁切口，并在肚皮上留置一条细硅胶管作为腹腔引流管。

　诊断与治疗，一举两得

　惊心动魄的手术结束后，医生们并未因此松一口气，因为等待他们的是病人家属的疑惑和追问，家属的目光落在了手术单中“剖腹探查”四个字上。

　家属认为，剖腹探查就意味着医生通过剖开病人的肚子来查找病因。在检查设备不完善的过去，这样做还情有可原，但现在不是有内镜、Ｂ超、彩色多普勒、ＣＴ、核磁共振等先进的诊断仪器吗，为何还要采取这种“血淋淋”的探查方式呢？

　的确，对于胃溃疡病人，医生只需通过胃镜取其内的活组织进行病理检查，就可明确是否发生了癌变。但老杨是由于腹腔内脏器穿孔入院的，他面临的是腹膜炎加重恶化，随时有中毒性休克甚至死亡的危险，当务之急是制止脏器内容物的泄漏，清除腹腔污染。不管腹腔内的液体是从哪个脏器漏出来的，都只有开刀才能解决问题。从这个角度上讲，“剖腹”是为了治疗。

　术前虽已根据患者的症状、体征及Ｘ线检查初步估计是消化道穿孔，但究竟是胃穿孔还是十二指肠穿孔，是溃疡穿孔还是癌肿穿孔或是其他原因所致，要想完全定性，只有打开腹腔方能见分晓，所以需要靠剖腹探查术来进一步明确。因为不同性质的穿孔决定了手术方式及手术范围的不同，从这个角度上说，“剖腹”是为了诊断。

　事实上，从老杨手术方式的最后决定过程，我们可以很明显地看到，由于执行了剖腹探查，及时发现平时掩盖在胃溃疡症状下的癌肿，及时做了根治性胃癌切除手术，扫荡了胃周围可能被癌细胞殃及的组织，从而在很大程度上阻止了癌细胞的扩散和转移。总而言之，剖腹探查在这里既是诊断也是治疗。

　正像侦察兵是指挥员的眼睛一样，剖腹探查可以扩大医生的眼界，从而对病变性质、范围和病人的病情做出全面判断，最后制订出正确的处理方案。