声东击西：腹外疾病腹内痛

    本来，人体的什么脏器有病就什么部位痛，比较合乎逻辑。但我们的身体却偏偏有该痛不痛，不该痛却痛的时候。因此，不能“头痛医头，脚痛医脚”，而应该到医院检查出痛的原因再对症下药。

    例如腹痛，它是临床一个极其常见的症状。恐怕世界上没有一个一辈子都未曾尝试过腹痛的人，只不过腹痛是经常发生还是偶然发生、痛是轻是重等有所不同而已。

    腹部脏器有毛病会引起腹痛，似乎是天经地义的。因此，每当发生腹痛时，人们就会考虑：是肚子里哪个地方出毛病了？然而，容易令人疏忽的是：有一些比较常见而且较严重的病，病变虽不在腹部，却也可以出现腹痛，甚至以腹痛为主要表现。因此，人们如果对这些痛在腹内却病在腹外的疾病认识不足，警惕性不高，就容易造成误诊，延误治疗。

    下面是一些较常见的腹外疾病腹内痛的例子。

    

急性心肌梗死 

    典型的心肌梗死有突发性心前区的剧烈绞痛。但有部分心肌梗死患者却以胃肠道的症状为主要表现，称为“胃肠型心肌梗死”。这一类患者由于突然发生上腹剧烈闷痛或胀痛，同时伴有恶心、呕吐、呼吸困难、腹肌紧张和压痛，常易被误诊为胃十二指肠溃疡病急性穿孔、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等，因而延误了抢救时机。

    因此，凡遇到原因不明的上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，又难以用胃肠道或胆道疾病解释的患者，特别是老年人或过去有冠心病、高血压、高血脂的患者，应特别警惕胃肠型心肌梗死的可能。最简单的鉴别方法是进行心电图检查，若发现异常的Ｑ波及ＳＴ段抬高等异常表现，就可以诊断为急性心肌梗死而迅速进行抢救。

急性心包炎     

    各种原因引起的心包炎，当炎症侵及膈肌，或心包积液压迫下腔静脉，导致肝淤血，牵引肝包膜时，均可引起上腹部疼痛。约６％的患者以急性腹痛为主要表现。患者有持续性或阵发性上腹部疼痛、并伴有腹肌紧张、压痛，心前区压迫感、呼吸困难等。这类患者有时可因腹痛而掩盖了心包炎的症状，被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等。

    对可疑患者，通过认真的检查，可查到心包炎的有关体征。同时，Ｘ线、心电图、超声波等检查有助于确诊，必要时还可做心包穿刺检查。

大叶性肺炎 

    本病多见于青壮年，起病急骤，有高热、恶寒、咳嗽、咯铁锈色痰、胸痛及呼吸困难等表现。当病变位于两肺的下叶时，炎症可累及膈肌，则可伴有同侧膈肌痉挛及上腹痛。疼痛常为持续性，并向患侧肩部放射。腹痛明显时，会被误诊为胆囊炎、肝脓肿、膈下脓肿或胰腺炎等。注意患者有大叶性肺炎的其他症状，肺部检查有相关的体征，如呼吸运动减弱、可听到病理性的呼吸音等。肺部Ｘ线检查有助于诊断。

盆腔疾病 

    多种盆腔脏器尤其是妇产科疾病可引起明显的腹痛。例如，宫外孕、卵巢肿瘤、输卵管炎症、痛经等。

    输卵管妊娠破裂时，腹部急剧锐痛是首要症状。开始时仅限于下腹一侧，但迅速蔓延全腹。常伴有腹膜刺激征及休克。处于生育年龄的妇女，若有１～３个月的停经史，阴道有不规则少许出血，发生剧烈的下腹痛时，要警惕本病的可能，有关妇产科方面的检查，可协助诊断。

    卵巢肿瘤蒂扭转时，可发生急剧的腹部绞痛，常伴呕吐。有时腹内可摸到迅速增大而具剧烈压痛的肿块。进行阴道检查，对诊断有帮助。

    输卵管炎、痛经时，疼痛主要发生在下腹部，结合病史和妇科检查，不难做出诊断。

周围神经病变 

    神经背根的刺激可引致剧烈的腹痛。其分布的部位与相应的脊髓节段相符合，并常有皮肤麻木、感觉过敏或痛觉过敏等症状并存。

    造成这种神经痛的原因很多，如各种脊膜的炎症，脊髓肿瘤及各种脊椎的病变等。此外，带状疱疹常引起腹壁皮肤疼痛，与腹内病变引起的腹痛应相鉴别，可依靠皮肤上的红斑及疱疹进行确诊。

腹痛型癫痫 

    多见于青少年及儿童。疼痛发生于脐周或上腹部，呈阵发性，有时可以突然发作，十分剧烈，什么药都难以止住。但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，亦无肠梗阻的体征，以致临床常以“腹痛待查”而无法确诊。

    注意发作时往往有短暂的意识障碍，脑电图检查有癫痫型脑电波改变，使用抗癫痫治疗有效，这些有助于确诊。

情绪性腹痛 

    肠激惹综合征有９６％以上的患者有腹痛，而且腹痛往往是最为突出的表现。痛的部位常在左下腹，同时可伴有腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。与情绪的剧烈波动（如紧张、焦虑、恐惧）有因果关系。

    例如，有人一到考试就精神紧张而腹痛，有人一生气便腹痛或一着急便腹痛等。本病发生后，再出现类似的情绪变化时常常会复发。体格检查常查不到明显体征，化验室检查和其他辅助检查也未找到器质性病变。结合病史有助于诊断。

铅中毒 

    可因误服含铅食物或吸入含铅粉尘、气溶胶等引起。表现为脐周或脐下阵发性绞痛。可伴恶心、呕吐、便秘，有时出现四肢肌肉瘫痪，甚至抑郁或狂躁等。

    检查时腹软，无固定压痛。患者往往从事颜料、油漆、蓄电池等工作，有经常与铅接触的病史，牙龈边缘有蓝色铅线，临床血、尿检查有助于确诊。

    此外，肠型过敏性紫癜、低血糖、肾脏疾病、腹肌病变等都可引起腹痛。这些疾病有时会与腹内病变混淆。

    详尽的病史与细致的体格检查是诊断腹痛不可缺少的重要资料。进一步的确诊有赖于结合每一病例的具体情况，进行化验室检查或其他必要的辅助诊断，以达到鉴别诊断的目的。