[医学整形]防治瘢痕的药物研究进展

　瘢痕是人体创伤(即使是轻微的损伤)后，在伤口或创面自然愈合过程中一种正常的、必然的生理反应，也是创伤愈合过程的必然结果[1]，但创伤愈合后，创面的过度愈合形成增生性瘢痕( hypertrophic scar，HS)或瘢痕疙瘩( keloid，K)影响美观，甚至瘢痕挛缩导致表面器官或关节畸形，影响肢体的活动功能。因此，创伤愈合后，如何防治瘢痕挛缩一直是烧（创）伤外科的热门问题之一。目前瘢痕的治疗方法主要有：药物治疗、压迫治疗、放射治疗、激光治疗以及外科治疗等，但尚无一种方法具有绝对的权威性[2]，各种治疗方法都在不断地探索之中，本文仅就药物防治瘢痕方面最新研究进展作一综述。
　　治疗瘢痕的药物种类繁多，已应用于临床的药物主要包括皮质激素类(如去炎松-A等)、抗肿瘤药（如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素-C等）、免疫调节类、抗代谢类、抗过敏类药物（如苯海拉明、曲尼司特等）、抗痛风类药物、钙通道阻滞剂、抗氧自由基类、生物制剂类(如α肿瘤坏死因子TNF-α、β转移生长因子抗体TGF-β等）、酶类、中药类（如丹参、川芎嗪、鸦胆子、苦参素等）、其他类如己酮可可碱、维A酸等。这些药物的基本使用方法是局部注射、外搽或口服，主要是通过抑制增殖及生物合成促进细胞凋亡、影响胶原蛋白合成、抑制血管内皮细胞的TGF-β1、FN、Ⅰ、Ⅲ型前胶原等的mRNA的合成、抑制肥大细胞释放组织胺而影响成纤维细胞的增殖等方面抑制瘢痕的进展[3-5]。
　　随着分子生物学、免疫学等技术的不断进步，药物中防治瘢痕的研究进展主要有以下几个方面：

　　1  化合类药物
　　1.1  5-氟尿嘧啶（5-Fu）：1984年Blumenkranz[6]证明5-Fu在细胞培养中能阻止成纤维细胞的增生。2001年Uppal RS 等[7]通过应用5-Fu溶液湿敷瘢痕疙瘩切除后的创面，并应用磷酸盐缓冲液作为对照组，同时应用主观和客观两套评分系统来评定治疗组和对照组的瘢痕组织改变及愈合质量。1个月后取组织活检，应用免疫组化分析和对活检组织进行成纤维细胞培养。结果发现，应用5-Fu的瘢痕疙瘩评分明显高于对照组。对5-Fu产生的瘢痕进行免疫组化分析，其Ki-67、血管细胞粘附分子-1、转化生长因子β1以及CD-68等标记物均显著减少（P<0.01）。5例患者定期随诊6个月，有3例瘢痕疙瘩的成纤维细胞表现出收缩能力降低。实验表明：瘢痕疙瘩切除后局部单纯应用5-Fu能够改变瘢痕疙瘩创面的愈合特征，合理的用药剂量及用药时间尚需进一步研究。
　　1.2  丝裂霉素-C（MC）：MC是一种兼有抗成纤维细胞增殖作用的抗肿瘤药，选择性抑制DNA、细胞RNA和蛋白质合成,从而阻止细胞分化和复制。1963年Kunitomo首先报道翼状胬肉切除术后局部滴用MMC可以预防其复发。Yam moto T等[8]通过组织培养证实,它是抑制成纤维细胞增殖的强力抑制剂,其作用强度是5-Fu的100倍。有人在切除瘢痕疙瘩之后，缝合皮肤前局部应用0.4mg/ml的MC 1ml作皮内注射，以患者满意度和瘢痕厚度作为评价指标。结果发现所有患者对治疗效果均满意，治疗后两个月复查，创面瘢痕厚度在0～8mm之间[9]。
　　1.3  钙通道阻滞剂：众多国外学者研究发现几乎所有使成纤维细胞形态变圆的试剂或条件包括钙通道阻滞剂，均有导致胶原酶合成率增加及限制胶原合成的作用，而且这种作用一旦启动，即使停止使用这些药物或条件，恢复细胞的正常形态，其胶原酶合成率的增加仍可持续到第6天。通常认为通过这种细胞形态的改变诱导胶原酶合成的过程可能与基因表达调控相关，有学者认为存在两种可能：①钙通道阻滞剂可能像钙通道限制剂如三氟吡啦嗪一样，通过一种未知的不依赖钙的细胞间改变或快速细胞支架的重建而使细胞变圆；②钙通道阻滞剂同细胞色素B相似，通过破坏压力纤维（Stress fiber)从而导致细胞形态改变，进而诱导胶原酶和蛋白酶的分泌[10]。
　　人们推测出细胞因子和生长因子的分泌增加与瘢痕疙瘩成纤维细胞的异常生长有关。Giugliano 等[11]对瘢痕疙瘩中央成纤维细胞进行原代培养，发现这些细胞生长较瘢痕疙瘩外周的成纤维细胞及非瘢痕疙瘩内的成纤维细胞生长快，而且长期培养发现瘢痕疙瘩中央成纤维细胞呈复层生长向立体空间发展。瘢痕疙瘩中央部分的成纤维细胞产生的IL-6及VEGF均高于周围的成纤维细胞和非瘢痕疙瘩内的成纤维细胞(分别P<0.03，P<0.005)。加入100mM维拉帕米培养72h能使瘢痕疙瘩中央部的IL-6和VEGF的生成减少（分别P<0.03 ，P<0.005），同时发现维拉帕米能使细胞增生降低29％，使细胞凋亡达到8%。
　　1.4  苏拉明（suramin）：有资料表明苏拉明对PDGF、TGF-β、HBGF-2、EGF、bFGF 等因子的活性均有不同程度的抑制，并且可以阻断生长因子与其受体的结合，甚至可以将细胞因子从它与受体的复合物中解离出来[12]。韩军涛等[13]通过建立以人纤维蛋白原为支架的KFb（瘢痕疙瘩成纤维细胞）三维培养系统，分别测定细胞的生长曲线。通过细胞的胶原合成量及I型前胶原mRNA的表达情况来观察苏拉明对KFb的影响及其与转化生长因子(TGF-β1)的相互作用。结果发现苏拉明对KFb的生长及胶原合成均有抑制作用，且在300~1 000mg/L浓度时能明显抑制TGF-β1对KFb胶原合成的诱导作用，可使胶原合成量减少50%以上，且与剂量明显相关，苏拉明很有可能成为临床上治疗瘢痕的有效药物之一。
　　1.5  辣椒素（capsaicine）：近年来研究发现神经肽类物质尤其是P 物质(SP) 及降钙素基因相关肽(CGRP) 在创伤后修复以及瘢痕组织的增生过程中发挥着重要作用。作为神经肽P物质的耗竭剂，辣椒素不仅具有局部止痛作用，而且有报道显示局部外用辣椒素能在一定程度上抑制瘢痕增生并改善瘢痕瘙痒症状，但疗效尚不理想，可能与药物不易进入瘢痕组织内有关。白铭等[14]采用改良的Franz扩散体外透皮实验技术，对通过微流法制备的辣椒素脂质体及其普通商用软膏剂进行透皮扩散。12h后HPLC法测定瘢痕组织中辣椒素的含量，结果显示：脂质体能够协助包被的辣椒素透过皮肤表面进入瘢痕组织，并且在瘢痕组织内蓄积，获得局部高浓度。脂质体可能是通过皮肤磷脂融合，增加水化，药物储库等多种效应，促进瘢痕组织对于辣椒素的吸收和保留达到上述目的。
　　1.6  他克莫司（tacrolimus，商品名Protopic）：他克莫司是从日本发现的链霉菌Streptomyces tsukubaen 培养液中提取的大环内酯类抗生素。体外研究显示他克莫司可降低从正常人体皮肤分离出的朗格汉斯细胞对T细胞的刺激活性，同时还可以抑制皮肤肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性介质,具有很强的抑制细胞因子及组胺释放作用。2001年，Kim [15]发现局部应用他克莫司能够改善瘢痕疙瘩的治疗效果。以往瘢痕疙瘩的研究表明，瘢痕肉芽肿内存在gli（glioma-associated oncogene homologue，神经胶质瘤相关致癌基因同族体）的强阳性表达，他克莫司在结构上与西罗莫司（一种gli－1信号转导抑制剂）相似，具有gli抑制作用，可以与相应的信号转导靶分子相结合，从而抑制了成纤维细胞的生成[16-17]。
　　1.7  5％咪喹莫特（Imiquimod）：5％咪喹莫特膏剂是一种免疫反应调节剂，目前已被批准应用于生殖器及肛周疣。有报道说瘢痕疙瘩单纯手术治疗后复发率在40％～100％之间，瘢痕疙瘩外科治疗后局部应用咪喹莫特可以降低瘢痕疙瘩的复发率[18]。除了介导和激活自然杀伤细胞、巨噬细胞以及朗格汉斯细胞外，局部应用咪喹莫特还诱导局部的细胞因子包括IFN-α，IFN-γ，TNF-α以及IL-1，IL-6，IL-8和IL-12的释放。IFN-α，IFN-γ对人成纤维细胞产生胶原的抑制具有剂量依赖性，IFN-γ同时具有降低胶原和氨基葡聚糖的产生的作用。近年来有实验表明，无手术治疗的情况下局部应用5%的咪喹莫特膏(同时用不含药物的基质作对照)，5%的咪喹莫特膏具有改变瘢痕疙瘩凋亡基因表达的作用。但在临床应用中，5%的咪喹莫特膏是否具有此类作用尚在研究之中。

　　2  生物制剂
　　2.1  干扰素（interferon，IFN）：干扰素具有增强瘢痕疙瘩的胶原酶活性，减少胶原和氨基葡聚糖的合成，诱导细胞凋亡的功能，目前已应用于瘢痕疙瘩治疗的研究阶段[15]。不同干扰素亚型单独应用可不同程度地缩小瘢痕疙瘩或减少术后复发。干扰素-α-2b(IFN-α-2b)能够降低外科手术后瘢痕疙瘩的复发率。短期内观察能够使瘢痕疙瘩缩小达41％，但从长期的观察结果来看，其疗效并不明显[19-21]。干扰素－γ（IFN-γ）单独应用后第22天，对其疗效进行评估，发现治疗组瘢痕疙瘩平均较对照组缩小了30.4％。另外一个研究表明，瘢痕内注射干扰素-γ10周后，10例当中有5例缩小了50%[21]。尽管在对其作进一步的大规模长期研究之后发现，干扰素治疗在注射后48~72h通常会伴有低热、感冒样症状以及注射局部疼痛等不良反应，然而干扰素仍然具有很大的治疗潜力，特别是在瘢痕疙瘩术后切口内注射，可明显降低术后复发率[16]。
　　2.2碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）：体外研究显示它能抑制瘢痕疙瘩和正常成纤维细胞的胶原合成，减少胶原蛋白过量沉积，陈璧等[22]通过局部注射bFGF 于瘢痕组织，3次后瘢痕块缩小至原瘢痕组织块的1/3 或1/2且变软，HE 染色见有大量成纤维细胞，粗大密集的胶原束结构大部分消失，形成嗜伊红的团状松懈蛋白堆积。这可能与bFGF 激活了胶原酶而降解胶原有关。

　　3  中药类
　　3.1  五倍子（Chinese gall）：沈丹蓓等[24]通过实验发现：①五倍子在生药质量浓度为500μg/ml时，可明显地抑制Fb的体外增殖率，并且对肥厚性瘢痕Fb的作用较正常皮肤Fb强；②肥厚性瘢痕Fb的细胞生长周期与正常皮肤Fb不同，在相同接种细胞密度下，正常皮肤Fb生长增殖6天后，细胞即进入衰老期，而肥厚性瘢痕Fb需9～10天。这说明瘢痕Fb的生物学特性不同于正常Fb；③五倍子在生药质量浓度为400μg/ml以下时，与秋水仙碱比较，细胞毒性较小。
　　3.2  汉防己甲素（hanfangchin A）：汉防己甲素是从防己科千金藤属植物粉防己的块根中分离出来的主要生物碱，具有钙通道阻滞剂的作用，这也有可能是它抑制瘢痕增生成纤维细胞增殖的原因之一。杨新蕾等[25]取第6~11代体外培养增生性瘢痕的成纤维细胞，经不同浓度的汉防己甲素作用后，细胞的增殖活力下降，而且随药物浓度的增高，细胞活力逐渐下降，药物浓度在80mg/L的情况下，对细胞没有毒性作用。另有研究发现汉防己甲素治疗2个月，可以拮抗外源性PDGF，有促进细胞增殖和胶原合成的作用，在烫伤后可以抑制TNF、IF-1的产生，抑制肉芽组织的生长，从而抑制瘢痕成纤维细胞的增殖。在抑制瘢痕成纤维细胞生长的过程中，有可能通过影响细胞内部的信号传导途径，从而影响细胞诸多基因的表达与调控，抑制生长因子的产生，促进细胞凋亡，减少瘢痕的形成[26]。
　　3.3  三七总甙（PNS）：　众多研究表明PNS 具有延缓或阻止肝、肾和肺纤维化的作用，刘剑毅等[26]在体外培养人增生性瘢痕成纤维细胞及人瘢痕疙瘩成纤维细胞，分别应用MTT比色法和3H-脯氨酸掺入法检测三七总甙作用后细胞增殖及胶原合成的变化。结果发现，和对照组相比三七总甙能够显著抑制成纤维细胞增殖及胶原合成(P <0.01)。该实验研究表明，PNS 在一定浓度范围内可以抑制体外培养的HSF 的增殖和胶原合成，其浓度大于115mg/ml时会对细胞产生毒性作用，因此PNS 具有体外抗瘢痕纤维化的作用。
　　目前药物防治瘢痕具有一定的疗效，其共同的研究焦点主要是在分子水平上阐述药物降解基质、抑制成纤维细胞的增殖和胶原合成的机制，并探讨新的药物剂型及给药方式，以期达到提高疗效、减少副作用的目的。笔者认为今后的研究必须注意以下几个方面：①药物治疗瘢痕具有无创性的特点，而且大都是从发病机制的角度去研究的，特别是那些通过调节基因、生长因子及酶类而发挥作用的药物，较之其他防治瘢痕的方法有着更好的应用前景和潜力；②应当运用高通量筛选法、核酸基因技术、蛋白质技术、反义技术等药理学中的新方法、新技术来进一步明确防治瘢痕药物作用的靶点；③我们在天然产物中寻找药理作用明确的活性单体的同时，注重挖掘旧药物的新作用；④目前药物防治瘢痕的疗效均不够理想，这就要求我们必须设计一些控、缓释制剂、以新型的高分子材料为基质的制剂以及复方新剂型的药物，从而能够在局部维持有效的治疗浓度，减少全身不良反应。