老年退行性心脏瓣膜病与心律失常的相关性研究
作者：李轩 李爽 石春来 刘培良 张明
老年退行性心脏瓣膜病 (SCHVD)，是一种与年龄相关的瓣膜退行性变。随着年龄的增大，处于血流不断冲击的瓣膜及其支架易发生退行性变、纤维化和钙化，造成主动脉瓣和(或)二尖瓣关闭不全及狭窄，心血管系统亦逐渐老化，若病变的心肌扩张和钙化、纤维化涉及传导系统往往出现各种心律失常。因此，正由于该病缺乏明显的临床表现和体征，常以各种心律失常为首发症状而就诊，故临床常常误诊。我们对57例老年退行性心脏瓣膜病患者其心律失常发生情况进行了临床分析，由此提高对老年人心律失常发生原因及本病的认识。
1 资料与方法
1.1 对象 收集2008―2010年我院门诊及住院患者57例，男30例，女27例，年龄60～84岁，平均年龄67岁。
1.2 临床资料 57例患者中，合并冠心病20例，高血压病19例，糖尿病5例，冠心病合并肺心病3例。57例患者均经彩色多普勒超声血流显像测定各瓣膜口的血液返流情况。采用GE_system five型彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2.5 MHz，从各切面观察瓣膜、瓣环形态、结构、活动度以及返流的部位、程度等。诊断标准依据在不同切面上瓣膜及(或)瓣环有致密回声增强、增厚或团块状回声。
1.3 检查方法 除彩超外，所有患者均经过详细询问病史、系统体格检查、常规心电图、24h动态心电图等检查，并且排除了风湿性心脏病、先天性心脏病、感染性心内膜炎及其他继发性心脏瓣膜病。
2 结果
2.1 钙化部位 主动脉瓣环钙化25例(43.9%)，主动脉瓣叶钙化14例24.6%)，二尖瓣叶钙化6例(10.5%)，二尖瓣环钙化5例8.8%)，主动脉瓣钙化并二尖瓣钙化7例(12.3%)。
2.2 心律失常情况 57例钙化性心脏瓣膜病中检出各类心律失常者42例，发生率为73.4%。室上性心律失常居首位，占52.4%；其次为传导阻滞，占24.3%；室性心律失常占13.4%。
2.3 缺血性改变情况 57例患者经常规心电图及24h动态心电图检查发现缺血性ST-T改变者34例，占59.6%；无缺血性ST-T改变者27例，占41.4%。42例心律失常病例中10例不伴有缺血性心电图改变。 3 讨论
随着年龄增大，在老年非风湿性瓣膜病中，退行性心脏瓣膜病的发病率明显增高，约占80.0%～90.0%。由于该病起病隐匿，缺乏特异的临床表现和体征，常以心律失常、心功能不全、胸闷、胸痛、心脏杂音或其他并发症等首发症状而就诊，且常合并有冠心病、高血压、高血脂等，临床易于误诊和漏诊。随着检测手段的不断提高，超声诊断学的发展，此项研究有了突破性的进展。多普勒超声心动图可无创性探测瓣膜病损所致血流异常，脉冲多普勒又提供病损的定位诊断，连续多普勒可提供病损的定量诊断，彩色多普勒可直接显示异常的血流，因此现代超声诊断技术已成为诊断瓣膜病的重要工具，其敏感性为89.5%，特异度为97.7%，预见准确率达90.3%。
退行性心脏瓣膜病是一种与增龄相关的瓣膜退行性变，它是由于心脏瓣膜纤维层的退行性变及钙盐沉积的结果。随着增龄，心血管系统逐渐老化，处于血流不断冲击的瓣膜及其支架易发生退行性变、纤维化和钙化，造成主动脉瓣或二尖瓣关闭不全或狭窄。严重的瓣膜钙化必定影响瓣膜的功能，与其他心血管病并存时更可加重心功能损害，导致血液动力学障碍，成为老年人心律失常、心力衰竭甚至猝死的重要原因之一。本组病例合并冠心病、高血压者居多，其次为糖尿病，表明动脉粥样硬化的易患因素如高血压、高胆固醇、高血糖也是导致瓣膜钙化的重要因素。因此老年人应尽早防治各种引起动脉硬化的因素，这样可能延缓退行性心瓣膜病的发生，从而减少各类心律失常的发生，降低死亡率。
老年人心脏传导系统组织增生、脂肪浸润和钙盐沉积是发生各类心律失常和传导阻滞的病理基础。当二尖瓣环和主动脉瓣环及膜部室间隔发生纤维化和钙化时，必然压迫右束枝和左前分支，导致束枝和房室传导阻滞，57例退行性心脏瓣膜病中检出各类心律失常者42例证实了这一点，表明老年人心肌的退行性变以及病变的心肌钙化涉及传导系统可并发各种心律失常。
本组心律失常发生以室上性心律失常为首位，占52.4%，尤其以心房纤颤居多。此种情况除与心房肌缺血有关外，一个主要因素是心房肌的退行性变，这与瓣膜的退行性病变是一致的。这种心房纤颤可用心肌及瓣膜的退行性变来解释，因而不宜强行纠正，室性心律失常虽可暂时纠正，但极易复发，这亦与心肌的退行性变有关。
临床上以各种心律失常表现为主的退行性心脏瓣膜病，常合并有冠心病或高血压。但尚有一部分患者伴有心律失常无缺血性ST-T改变。这类病人是否合并冠心病最宜作冠状动脉造影来证实。凡60岁以上病人，既往无心绞痛、心肌梗塞及高血压等病史，心电图无缺血改变，临床上听诊心脏有病理性杂音，伴房颤或传导阻滞等心律失常，胸片有主动脉钙化，应高度怀疑本病。