刑事附带民事诉状_刑事诉讼文书

刑事附带民事诉状

　　自诉人：________________
　　被告人：________________

　　案由：__________________________________________________________
__________________________________________________________________

　　诉讼请求：

　　1． 追究刑事责任

　　2． 要求民事赔偿

　　事实与理由：___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________
______________________________________

　　此致

　　_______________人民法院

　　自诉人：
　　代书人：
　　年 月 日

　　附：本诉状副本 份