为“三方不满意”的药品集中招标采购开个“药方”_医疗纠纷论文
1 药品集中招标采购为何“三方不满意”
对药品集中招标采购的评价，无非两种观点：支持说认为，它是一项“阳光工程”，有效控制了不断攀升的药品价格，压缩了价格虚高的部分，遏制了药品购销中的不正之风，减轻了患者的医药费用负担；反对说则认为，集中招标采购带来了“三方不满意”，即医院不满意、企业不满意、患者不满意。[1]笔者在为我国行业自律组织敢于叫板国家政策感到欣喜的同时，不免为药品集中招标采购的政策方向感到担忧。
1.1 获利空间明显缩小，医疗机构不满意
招标是国际通行的买卖成交方式之一，其存在的价值，就是以最小的代价，获得最好的商品或服务。可见，买方获利是招标这一采购制度出现和存在的根本基础。因此，可以说“没有买方获利就没有招标采购”，而目前的药品集中招标采购却恰恰违反了这一市场规律。根据目前招标药品的定价政策，医疗机构必须将招标得到的好处大头让利给患者，即至少60%让利给患者，40%留到医院。然而这一表面上合理的政策却给药品集中招标采购制度带来了不利的影响。
尽管我国多数医疗机构都是非营利性的公立医院，但长期以来由于“政府补偿机制不到位”、“医疗服务收费偏低”的问题。使医疗机构不得不将药品收入作为维持其正常运转的主要资金来源。根据上述定价政策，集中招标采购后的药品，由于购入价的下降，直接导致零售价下降，而医疗机构的获利空间明显缩小。也就是说，药价越低，医院的利润损失越大。根据卫生部公布的统计资料，从2000年到今年，医疗机构药品收入年均递增6.9 %，比20世纪90年代的平均递增率下降12%；药品收入占业务收入的比例由2000年的53.99%下降到今年的50.80%.可见，药品集中招标抑制了医疗机构的药品收入增长势头，降低了药品收入在其业务收入中的比例。
但是，我们必须相信市场规律-“没有买方获利就没有招标采购”。药品招标降低了药品收入在医院业务收入中的比例，而医疗服务收费却迟迟不予提高。无奈，医院便纷纷找来中标企业再次“讨价还价”，一定要再压下几个百分点，以堵上本院“欠收”的“窟窿”，使自己真正成为招标的“获利方”。于是，现在的药品集中招标就像在演戏：医院不真正压价，企业也不报真实的价。[2]
1.2 竞争残酷、销售成本不减，企业不满意
我国有6 700余家药品生产企业，16 700余家药品经营企业，医药行业长期存在着“企业数量多、实际产量少、生产成本高、技术含量低”的现象。国家近几年通过强制性的gmp、gsp认证达标，地方标准升国家标准，提高国家药品质量标准以及降低价格压缩利润空间等一系列措施，力图整合有限的制药资源。药品集中招标采购，实际上也发挥了同样的作用，多数中、小型企业在大型药品集中招标采购中无法胜出。药品集中招标采购将这些企业无情地关在了医疗机构的大门外。
企业不满意的另外一个重要原因，就是“临床促销费用”无法减少。药品是特殊商品，患者在医生面前完全是在被动消费。由于药品集中招标采购之后，临床促销的现象仍然普遍存在，于是乎谁的药能拿出更多的“临床促销费用”，谁的药就好卖。那些价格已经下降到底的中标药品，因为没有空间进行临床促销，便成了无人问津的“死标”。于是，现在的企业在投标报价时间，既要留出与医院再次“讨价还价”时的“回扣”，又要留出进院后的临床促销费用。
1.3 降价不明显，临床用药不合理，患者不满意
据卫生部公布的统计资料，从2000年到今年，患者在医疗机构发生的药品支出，平均每门诊人次递增5.2%，每出院人次递增5.4%，分别比20世纪90年代的平均递增率下降17.7%和14.8%.为何所谓的“大头让利给患者”效果不太明显呢？关键是用药不合理。处方“回扣”导致的临床不合理用药是加重患者药品费用负担的主要原因。我国的上市药品种类多，质量价格关系复杂，临床用药的选择余地很大。无论是药品采购行为，还是政府的价格调整行为，影响的都是药品的价格水平，而不是临床医生对药品的选择和合理应用。医疗机构补偿机制得以完善之前，集中招标采购的好处将在很大程度上被临床不合理用药所抵消。在不能完善医疗机构补偿机制的前提下，患者将很难真正分享集中招标采购带来的好处。[3]
2 应进一步规范和完善现有的药品集中招标采购政策
医疗机构药品集中招标采购是一项利国利民的改革措施，也是一个国际化的发展趋势。集中招标采购的政策目标是规范医疗机构采购行为，建立符合社会主义市场经济体制要求的药品集中采购制度。通过完善集中招标采购制度，同其他“三项”改革政策措施相辅相成，可以有效降低药品虚高价格，纠正药品购销中不正之风，减轻患者的医药费用负担。集中招标采购的作用是有限的，只能规范采购行为，解决采购问题。片面夸大集中招标采购的作用，认为对药品流通问题，甚至医疗体制中存在的一些深层次问题都会“一招就灵”，只会降低集中招标采购政策的社会满意度，增加改革的阻力，影响“三项”改革的整体政策效果。
2.1 建立有效的医药费用分担机制和药品费用制约机制
实际上，药品集中招标采购只可能规范医院的采购行为，即制约医院采购权。而导致目前药品价格虚高的问题，除了制约医院采购权外，还要制约医生的处方权。如何制约呢？必须建立有效的医药费用分担机制和药品费用制约机制。例如由“社保”部门制订本地区的单病种收费标准，超出部分不予报销。另外，目前城镇医疗保险亟待调整医药费用分担机制，由“社保”部门针对每类药品制订报销基准价格，这种基准价格应以国产仿制药的平均价为依据，患者使用单独定价药品或合资药品就要自己对超出部分买单，或者通过商业保险给予补偿。这样才能体现城镇医疗保险制提供基本医疗保障和合理分配“社保”资源的原则。
2.2 国家应当调整招标药品的定价政策
国家应将现有定价政策调整为：医疗机构销售中标药品只要不高于招标前的政府最高限价即可。这样就确保了医疗机构作为招标人的切实利益，医疗机构也会为了本院利益而与企业进行充分的价格谈判，努力获得最低购入价。国家物价主管部门可以根据各地医疗机构获得的最低购入价，定期调整药品的政府最高限价。这样患者也就获得了好处。如此，才能使医院利益与患者利益相统一。
2.3 建立国家权威的药品身份认证系统，减轻企业的负担
集中招标采购全面推行以来，药品生产经营企业普遍反映集中招标采购加重了企业负担。集中招标采购要求潜在投标人提交证明文件，是符合法律规定的正当要求。尽管各地集中招标采购项目需要提交的证明文件大致相同，但企业仍需要对所有项目、包括一个采购集团重复进行的项目提交证明文件。各地的集中招标采购项目都要进行资格审查，有的项目还要进行初审、后审，企业需要应对所有审核认证，并保证所提交证明文件的真实性。各地对评标标准和方法的理解不同，做法各异，进一步增加了企业应对证明文件认证的工作量。
招标品种过多以及证明文件的重复提交、重复认证，在现有的集中招标采购政策框架内是难以解决的。尽管《工作规范》、《文件范本》强调了现代信息网络技术的应用，但《文件范本》仅仅规定了手工操作方式的集中招标采购项目的业务流程和交易规则，其他配套文件也没有对电子商务在集中招标采购中的应用提供支持和保障。国内外医疗机构药品集中采购的实践证明，药品集中招标采购是现代网络技术的产物。没有药品电子商务的广泛推广应用，是无法规范集中招标采购活动的。因此，目前亟待建立国家权威的药品身份认证系统，为各地的集中招标采购项目提供统一、规范的身份认证服务，停止对证明文件的重复提交和重复认证。
2.4 实现医疗机构采购“集中招标采购”成交品种的订单公开
卫生行政部门通过对订单进行统计分析，将采购金额较大的品种纳入集中招标采购范围，对其它品种采用公开竞价、公开询价等方式进行集中采购。据初步统计，按通用名细分剂型后将医疗机构的临床用药按采购金额排序，采购量最大的350个品种（约占总数的6%）占采购金额的70%以上。抓住关键少数品种进行集中招标采购，既可以全面、准确地贯彻落实集中招标采购政策，有能够极大地减轻企业负担。
在医疗机构采购“集中招标采购”成交品种的订单公开的同时，政府主管部门必须改变监管方式，利用互联网技术对医疗机构药品采购的全过程进行有效监管，防止中标品种被同类品种替代。没有政府主管部门的有效监管，抓住关键少数品种进行集中招标采购，将重蹈“一中标就死”的覆辙。只有要求医疗机构改变集中招标采购的实现方式，上网进行成交撮合和订单处理，政府主管部门才能够对集中招标采购进行有效监管。
2.5 利用现代网络技术改变目前招标代理机构的服务方式
美国集中采购组织（group purchasing operation ，gpo）的可以追溯到19今年。当时纽约的医院管理者认为有必要为洗衣服务行业建立一个采购代理机构。在20世纪最后25年里，集中采购成为医疗机构采购活动的主流模式，gpo的重要性日益增强，成为医疗机构进行采购活动时不可或缺的中介服务机构。gpo能够为医疗机构节约10%～15%的采购成本，每年通过降低产品价格为医疗机构节约330亿美元的费用。gpo为医疗机构提供电子商务解决方案，推动医药产品的标准化，帮助医疗机构强化采购管理。我国的招标代理机构应当借鉴gpo 的成功经验，积极利用现代信息网络技术，将电子商务技术与集中采购理念充分融合，发挥互联网无处不在的优势，形成集中采购供应链成员之间协同合作的机制，促进商流、资金流、物流与流的一体化流动。为医疗机构提供快速实时、公开透明、质量可靠、价格合理的集中采购服务。[4]
2.6 调整药品招标服务收费政策，关键不在于服务费率，而是收费方式
今年9月29日，原国家计委《关于药品招标收费有关问题的通知》中明确了招标代理服务费计算方法采用差额定率累进法，最高费率为0.6%.2年多来，围绕药品招标代理服务费合理性的争论始终没有停止过。招标代理机构认为现行费率偏低；医药企业尤其是药品批发企业认为现行费率偏高。招标代理机构的抱怨不是没有道理。药品招标代理服务费率同其它货物类商品相比确实明显偏低。原国家计委《招标代理服务收费管理暂行办法》对货物类商品的招标代理服务收费也实行差额定率累进法，但最高费率为1.5%，大大高于药品招标采购的费率。药品的招标采购复杂程度并不亚于其它货物类商品，药品招标代理服务费率为什么应当低于其它招标项目？招标代理机构最难接受的还不是收费费率，而是收费办法。各地医疗机构同企业签订的药品购销合同均不确定采购数量。在合同履行过程中，招标代理机构几乎无法获得医疗机构的中标药品采购数量。
对医药企业的意见价格主管部门更应当考虑。现行药品招标代理服务收费对医药企业来说确实不够合理。中标企业同医疗机构签订药品购销合同实际上是成交确认合同，得到的是医疗机构作出的单一货源承诺。对中标企业来说，签订合同并不是交易的结束，而是交易的开始。药品购销合同实际上是一张进入医疗机构的门票。在没有销量、汇款保证的情况下，要求中标企业在签订合同时对招标代理机构付出0.6%的中介服务费，显然也不合适。
建议将中介服务收费以“合同采购数量为准”改变为“以采购订单为准”。药品购销合同是医疗机构作出的单一货源承诺，合同采购数量难以确定，中介服务费无法计算。采购订单是实际发生的、真实的采购，是购销双方结算货款的依据。按照采购订单计算中介服务费准确、合理，便于操作。同时，将缴费时间由“签订药品购销合同时缴纳”调整为按当月实现的订单金额缴纳。签订合同时医疗机构和企业并没有真正成交。要求企业为单一货源承诺付出整个合同采购期的中介服务费是不合理的。在电子商务网上采购的条件下，中标企业的实际订单金额是可以实时监控的。中标企业完全可以依据订单金额按月向招标代理机构支付中介服务费。这样的中介服务费便于计算，反映了企业的实际销售情况，符合药品流通中介服务收费的国际惯例，医药企业容易接受。
2.7 从药品采购、使用两个环节，治理药品购销中的不正之风
各地普遍认为集中招标采购是“阳光工程”，彻底打开了药品交易的暗箱，可以从根本上遏制药品购销中的不正之风。可是，药品购销中的不正之风并没有因为集中招标采购而被真正遏制。有人甚至认为，集中招标采购将“小腐败”边成了“大腐败”，将“分散的腐败”变成了“集中的腐败”。造成这一争论的主要原因是从源头上纠风的说法夸大了集中招标采购对纠风的作用。现行集中招标采购政策能够起到纠风的作用，但无法从源头上纠风。集中招标采购仅仅实现了成交信息的公开，没有实现订单信息和财务信息的公开。如果认为现有的集中招标采购是“阳光工程”的话，那它只不过是刺破药品交易黑幕的一缕阳光，还不能使药品交易过程阳光普照。只有通过完善药品集中招标采购政策，实现药品采购全过程的公开，才能彻底打开药品交易的暗箱，使药品采购成为真正的“阳光工程”。在集中招标采购的起步阶段对纠风的期望值过高，是不切实际的。
对集中招标采购和纠风的关系，应当具体问题具体分析。药品购销中的不正之风表现在药品流通的各个环节。规范采购行为可以减少甚至杜绝购销环节的不正之风，是勿庸置疑的。但是，多年来我国药品购销中不正之风主要发生在药品的使用环节，不属于采购问题，不可能通过规范采购行为来解决。药品采购过程的全面信息化有利于纠正药品使用环节的不正之风。但对纠风发挥关键作用的是化而不是集中招标采购。不加分析地认为纠风是实施集中招标采购政策的目标，认为集中招标采购可以从源头上纠正药品购销中的不正之风，或者认为集中招标采购会滋生新的腐败，都是片面的。
集中招标采购给我国药品流通带来的变化是多方面的。尽管这些变化是初步的，很不彻底，更谈不上成熟和完善。但坚冰已经打破，方向已经明确，我国药品流通现代化的大潮从此将不可阻挡。集中招标采购政策对我国药品流通的最大贡献，是它促使医药行业在完全被动的情况下接受了一系列现代药品流通方式，为我国药品流通的现代化进行了必要准备。集中招标采购政策是过渡性的，但在集中招标采购推动下，适应社会主义市场经济体制要求，能够与国际管理接轨的现代药品流通体制将会应运而生，患者为药品流通不良成本买单的将会彻底结束，广大人民群众将会从中得到更多好处。
「注释」
参考文献
[1] 徐 慧。医院药品招标存在惊人黑幕[n].北京现代商报，2004.04.08。
[2] 严耀东，王 岳。药品集中招标采购指南[m].北京：中国医药科技出版社，2003.03.01。
[3] 李宪法。“阳光工程”为什么低于社会预期[n].健康报，2004.02.10。
[4] 余 晖。药品集中招标为何举步维艰[n].南方周末，2004.05.27。
对药品集中招标采购的评价，无非两种观点：支持说认为，它是一项“阳光工程”，有效控制了不断攀升的药品价格，压缩了价格虚高的部分，遏制了药品购销中的不正之风，减轻了患者的医药费用负担；反对说则认为，集中招标采购带来了“三方不满意”，即医院不满意、企业不满意、患者不满意。[1]笔者在为我国行业自律组织敢于叫板国家政策感到欣喜的同时，不免为药品集中招标采购的政策方向感到担忧。
1.1 获利空间明显缩小，医疗机构不满意
招标是国际通行的买卖成交方式之一，其存在的价值，就是以最小的代价，获得最好的商品或服务。可见，买方获利是招标这一采购制度出现和存在的根本基础。因此，可以说“没有买方获利就没有招标采购”，而目前的药品集中招标采购却恰恰违反了这一市场规律。根据目前招标药品的定价政策，医疗机构必须将招标得到的好处大头让利给患者，即至少60%让利给患者，40%留到医院。然而这一表面上合理的政策却给药品集中招标采购制度带来了不利的影响。
尽管我国多数医疗机构都是非营利性的公立医院，但长期以来由于“政府补偿机制不到位”、“医疗服务收费偏低”的问题。使医疗机构不得不将药品收入作为维持其正常运转的主要资金来源。根据上述定价政策，集中招标采购后的药品，由于购入价的下降，直接导致零售价下降，而医疗机构的获利空间明显缩小。也就是说，药价越低，医院的利润损失越大。根据卫生部公布的统计资料，从2000年到今年，医疗机构药品收入年均递增6.9 %，比20世纪90年代的平均递增率下降12%；药品收入占业务收入的比例由2000年的53.99%下降到今年的50.80%.可见，药品集中招标抑制了医疗机构的药品收入增长势头，降低了药品收入在其业务收入中的比例。
但是，我们必须相信市场规律-“没有买方获利就没有招标采购”。药品招标降低了药品收入在医院业务收入中的比例，而医疗服务收费却迟迟不予提高。无奈，医院便纷纷找来中标企业再次“讨价还价”，一定要再压下几个百分点，以堵上本院“欠收”的“窟窿”，使自己真正成为招标的“获利方”。于是，现在的药品集中招标就像在演戏：医院不真正压价，企业也不报真实的价。[2]
1.2 竞争残酷、销售成本不减，企业不满意
我国有6 700余家药品生产企业，16 700余家药品经营企业，医药行业长期存在着“企业数量多、实际产量少、生产成本高、技术含量低”的现象。国家近几年通过强制性的gmp、gsp认证达标，地方标准升国家标准，提高国家药品质量标准以及降低价格压缩利润空间等一系列措施，力图整合有限的制药资源。药品集中招标采购，实际上也发挥了同样的作用，多数中、小型企业在大型药品集中招标采购中无法胜出。药品集中招标采购将这些企业无情地关在了医疗机构的大门外。
企业不满意的另外一个重要原因，就是“临床促销费用”无法减少。药品是特殊商品，患者在医生面前完全是在被动消费。由于药品集中招标采购之后，临床促销的现象仍然普遍存在，于是乎谁的药能拿出更多的“临床促销费用”，谁的药就好卖。那些价格已经下降到底的中标药品，因为没有空间进行临床促销，便成了无人问津的“死标”。于是，现在的企业在投标报价时间，既要留出与医院再次“讨价还价”时的“回扣”，又要留出进院后的临床促销费用。
1.3 降价不明显，临床用药不合理，患者不满意
据卫生部公布的统计资料，从2000年到今年，患者在医疗机构发生的药品支出，平均每门诊人次递增5.2%，每出院人次递增5.4%，分别比20世纪90年代的平均递增率下降17.7%和14.8%.为何所谓的“大头让利给患者”效果不太明显呢？关键是用药不合理。处方“回扣”导致的临床不合理用药是加重患者药品费用负担的主要原因。我国的上市药品种类多，质量价格关系复杂，临床用药的选择余地很大。无论是药品采购行为，还是政府的价格调整行为，影响的都是药品的价格水平，而不是临床医生对药品的选择和合理应用。医疗机构补偿机制得以完善之前，集中招标采购的好处将在很大程度上被临床不合理用药所抵消。在不能完善医疗机构补偿机制的前提下，患者将很难真正分享集中招标采购带来的好处。[3]
2 应进一步规范和完善现有的药品集中招标采购政策
医疗机构药品集中招标采购是一项利国利民的改革措施，也是一个国际化的发展趋势。集中招标采购的政策目标是规范医疗机构采购行为，建立符合社会主义市场经济体制要求的药品集中采购制度。通过完善集中招标采购制度，同其他“三项”改革政策措施相辅相成，可以有效降低药品虚高价格，纠正药品购销中不正之风，减轻患者的医药费用负担。集中招标采购的作用是有限的，只能规范采购行为，解决采购问题。片面夸大集中招标采购的作用，认为对药品流通问题，甚至医疗体制中存在的一些深层次问题都会“一招就灵”，只会降低集中招标采购政策的社会满意度，增加改革的阻力，影响“三项”改革的整体政策效果。
2.1 建立有效的医药费用分担机制和药品费用制约机制
实际上，药品集中招标采购只可能规范医院的采购行为，即制约医院采购权。而导致目前药品价格虚高的问题，除了制约医院采购权外，还要制约医生的处方权。如何制约呢？必须建立有效的医药费用分担机制和药品费用制约机制。例如由“社保”部门制订本地区的单病种收费标准，超出部分不予报销。另外，目前城镇医疗保险亟待调整医药费用分担机制，由“社保”部门针对每类药品制订报销基准价格，这种基准价格应以国产仿制药的平均价为依据，患者使用单独定价药品或合资药品就要自己对超出部分买单，或者通过商业保险给予补偿。这样才能体现城镇医疗保险制提供基本医疗保障和合理分配“社保”资源的原则。
2.2 国家应当调整招标药品的定价政策
国家应将现有定价政策调整为：医疗机构销售中标药品只要不高于招标前的政府最高限价即可。这样就确保了医疗机构作为招标人的切实利益，医疗机构也会为了本院利益而与企业进行充分的价格谈判，努力获得最低购入价。国家物价主管部门可以根据各地医疗机构获得的最低购入价，定期调整药品的政府最高限价。这样患者也就获得了好处。如此，才能使医院利益与患者利益相统一。
2.3 建立国家权威的药品身份认证系统，减轻企业的负担
集中招标采购全面推行以来，药品生产经营企业普遍反映集中招标采购加重了企业负担。集中招标采购要求潜在投标人提交证明文件，是符合法律规定的正当要求。尽管各地集中招标采购项目需要提交的证明文件大致相同，但企业仍需要对所有项目、包括一个采购集团重复进行的项目提交证明文件。各地的集中招标采购项目都要进行资格审查，有的项目还要进行初审、后审，企业需要应对所有审核认证，并保证所提交证明文件的真实性。各地对评标标准和方法的理解不同，做法各异，进一步增加了企业应对证明文件认证的工作量。
招标品种过多以及证明文件的重复提交、重复认证，在现有的集中招标采购政策框架内是难以解决的。尽管《工作规范》、《文件范本》强调了现代信息网络技术的应用，但《文件范本》仅仅规定了手工操作方式的集中招标采购项目的业务流程和交易规则，其他配套文件也没有对电子商务在集中招标采购中的应用提供支持和保障。国内外医疗机构药品集中采购的实践证明，药品集中招标采购是现代网络技术的产物。没有药品电子商务的广泛推广应用，是无法规范集中招标采购活动的。因此，目前亟待建立国家权威的药品身份认证系统，为各地的集中招标采购项目提供统一、规范的身份认证服务，停止对证明文件的重复提交和重复认证。
2.4 实现医疗机构采购“集中招标采购”成交品种的订单公开
卫生行政部门通过对订单进行统计分析，将采购金额较大的品种纳入集中招标采购范围，对其它品种采用公开竞价、公开询价等方式进行集中采购。据初步统计，按通用名细分剂型后将医疗机构的临床用药按采购金额排序，采购量最大的350个品种（约占总数的6%）占采购金额的70%以上。抓住关键少数品种进行集中招标采购，既可以全面、准确地贯彻落实集中招标采购政策，有能够极大地减轻企业负担。
在医疗机构采购“集中招标采购”成交品种的订单公开的同时，政府主管部门必须改变监管方式，利用互联网技术对医疗机构药品采购的全过程进行有效监管，防止中标品种被同类品种替代。没有政府主管部门的有效监管，抓住关键少数品种进行集中招标采购，将重蹈“一中标就死”的覆辙。只有要求医疗机构改变集中招标采购的实现方式，上网进行成交撮合和订单处理，政府主管部门才能够对集中招标采购进行有效监管。
2.5 利用现代网络技术改变目前招标代理机构的服务方式
美国集中采购组织（group purchasing operation ，gpo）的可以追溯到19今年。当时纽约的医院管理者认为有必要为洗衣服务行业建立一个采购代理机构。在20世纪最后25年里，集中采购成为医疗机构采购活动的主流模式，gpo的重要性日益增强，成为医疗机构进行采购活动时不可或缺的中介服务机构。gpo能够为医疗机构节约10%～15%的采购成本，每年通过降低产品价格为医疗机构节约330亿美元的费用。gpo为医疗机构提供电子商务解决方案，推动医药产品的标准化，帮助医疗机构强化采购管理。我国的招标代理机构应当借鉴gpo 的成功经验，积极利用现代信息网络技术，将电子商务技术与集中采购理念充分融合，发挥互联网无处不在的优势，形成集中采购供应链成员之间协同合作的机制，促进商流、资金流、物流与流的一体化流动。为医疗机构提供快速实时、公开透明、质量可靠、价格合理的集中采购服务。[4]
2.6 调整药品招标服务收费政策，关键不在于服务费率，而是收费方式
今年9月29日，原国家计委《关于药品招标收费有关问题的通知》中明确了招标代理服务费计算方法采用差额定率累进法，最高费率为0.6%.2年多来，围绕药品招标代理服务费合理性的争论始终没有停止过。招标代理机构认为现行费率偏低；医药企业尤其是药品批发企业认为现行费率偏高。招标代理机构的抱怨不是没有道理。药品招标代理服务费率同其它货物类商品相比确实明显偏低。原国家计委《招标代理服务收费管理暂行办法》对货物类商品的招标代理服务收费也实行差额定率累进法，但最高费率为1.5%，大大高于药品招标采购的费率。药品的招标采购复杂程度并不亚于其它货物类商品，药品招标代理服务费率为什么应当低于其它招标项目？招标代理机构最难接受的还不是收费费率，而是收费办法。各地医疗机构同企业签订的药品购销合同均不确定采购数量。在合同履行过程中，招标代理机构几乎无法获得医疗机构的中标药品采购数量。
对医药企业的意见价格主管部门更应当考虑。现行药品招标代理服务收费对医药企业来说确实不够合理。中标企业同医疗机构签订药品购销合同实际上是成交确认合同，得到的是医疗机构作出的单一货源承诺。对中标企业来说，签订合同并不是交易的结束，而是交易的开始。药品购销合同实际上是一张进入医疗机构的门票。在没有销量、汇款保证的情况下，要求中标企业在签订合同时对招标代理机构付出0.6%的中介服务费，显然也不合适。
建议将中介服务收费以“合同采购数量为准”改变为“以采购订单为准”。药品购销合同是医疗机构作出的单一货源承诺，合同采购数量难以确定，中介服务费无法计算。采购订单是实际发生的、真实的采购，是购销双方结算货款的依据。按照采购订单计算中介服务费准确、合理，便于操作。同时，将缴费时间由“签订药品购销合同时缴纳”调整为按当月实现的订单金额缴纳。签订合同时医疗机构和企业并没有真正成交。要求企业为单一货源承诺付出整个合同采购期的中介服务费是不合理的。在电子商务网上采购的条件下，中标企业的实际订单金额是可以实时监控的。中标企业完全可以依据订单金额按月向招标代理机构支付中介服务费。这样的中介服务费便于计算，反映了企业的实际销售情况，符合药品流通中介服务收费的国际惯例，医药企业容易接受。
2.7 从药品采购、使用两个环节，治理药品购销中的不正之风
各地普遍认为集中招标采购是“阳光工程”，彻底打开了药品交易的暗箱，可以从根本上遏制药品购销中的不正之风。可是，药品购销中的不正之风并没有因为集中招标采购而被真正遏制。有人甚至认为，集中招标采购将“小腐败”边成了“大腐败”，将“分散的腐败”变成了“集中的腐败”。造成这一争论的主要原因是从源头上纠风的说法夸大了集中招标采购对纠风的作用。现行集中招标采购政策能够起到纠风的作用，但无法从源头上纠风。集中招标采购仅仅实现了成交信息的公开，没有实现订单信息和财务信息的公开。如果认为现有的集中招标采购是“阳光工程”的话，那它只不过是刺破药品交易黑幕的一缕阳光，还不能使药品交易过程阳光普照。只有通过完善药品集中招标采购政策，实现药品采购全过程的公开，才能彻底打开药品交易的暗箱，使药品采购成为真正的“阳光工程”。在集中招标采购的起步阶段对纠风的期望值过高，是不切实际的。
对集中招标采购和纠风的关系，应当具体问题具体分析。药品购销中的不正之风表现在药品流通的各个环节。规范采购行为可以减少甚至杜绝购销环节的不正之风，是勿庸置疑的。但是，多年来我国药品购销中不正之风主要发生在药品的使用环节，不属于采购问题，不可能通过规范采购行为来解决。药品采购过程的全面信息化有利于纠正药品使用环节的不正之风。但对纠风发挥关键作用的是化而不是集中招标采购。不加分析地认为纠风是实施集中招标采购政策的目标，认为集中招标采购可以从源头上纠正药品购销中的不正之风，或者认为集中招标采购会滋生新的腐败，都是片面的。
集中招标采购给我国药品流通带来的变化是多方面的。尽管这些变化是初步的，很不彻底，更谈不上成熟和完善。但坚冰已经打破，方向已经明确，我国药品流通现代化的大潮从此将不可阻挡。集中招标采购政策对我国药品流通的最大贡献，是它促使医药行业在完全被动的情况下接受了一系列现代药品流通方式，为我国药品流通的现代化进行了必要准备。集中招标采购政策是过渡性的，但在集中招标采购推动下，适应社会主义市场经济体制要求，能够与国际管理接轨的现代药品流通体制将会应运而生，患者为药品流通不良成本买单的将会彻底结束，广大人民群众将会从中得到更多好处。
「注释」
参考文献
[1] 徐 慧。医院药品招标存在惊人黑幕[n].北京现代商报，2004.04.08。
[2] 严耀东，王 岳。药品集中招标采购指南[m].北京：中国医药科技出版社，2003.03.01。
[3] 李宪法。“阳光工程”为什么低于社会预期[n].健康报，2004.02.10。
[4] 余 晖。药品集中招标为何举步维艰[n].南方周末，2004.05.27。