王桂红，王拥军
首都医科大学附属天坛医院神经内科，北京 100050
脑静脉系统血栓形成（cerebral venus thrombosis,cvt）分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于感染性或非感染性原因导致静脉系统形成血栓，引起阻塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织瘀血、水肿及颅内压增高，从而表现出一系列相关的临床症状与体征。
cvt的病因复杂，可累及各个年龄组，从不满1岁的婴儿到老年人。其临床及神经影像学表现也变化很大。如能在发病的早期采取有效的治疗措施，预后良好。因此，早期诊断是很重要的。 1 、cvt的诊断
1.1 明确是否有cvt
具备以下 4种临床综合征之一，应怀疑cvt（1）局部神经缺损伴或不伴颅内压升高，是最常见的一种。可出现失语、偏瘫及偏盲等。如同时伴有头痛、癫痫发作或意识状态的改变应高度怀疑cvt。（2）单纯高颅内压型，也是很常见的一种类型，表现为头痛、视乳头水肿及第6对颅神经麻痹，与良性颅内压升高相似。（3）亚急性脑病型，表现为意识水平的下降，有时伴有癫痫，无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点，此型易误诊。（4）海绵窦血栓形成，通常发病急，呈慢性进展，常伴有中度疼痛及第3或6对颅神经麻痹。
头痛为cvt唯一的症状时，应与腰椎穿刺后头痛、蛛网膜下腔出血引起的头痛或偏头痛等鉴别。
1．2 明确诊断
1.2.1 神经影像学：mri及磁共振血管造影（mra):mri及 mra联合检查是 cvt诊断及随访的最佳方法。如临床高度怀疑cvt时，mri及mra应作为一线的检查手段
mri所显示血栓的直接征象随时间变化而不同。血栓形成急性期（1周内），表现为t1；等信号，t2低信号。亚急性(2-4周），t1及t2均为高信号。第三期（l个月后），血栓的再通或血栓持久性残留，表现为窦壁及窦腔的改变。亚急性期血栓的典型高信号对诊断该病意义较大，其他各期信号不典型，缺乏特异性，加上血流相关伪像的影响，靠常规mri图像作出诊断较困难，特别是在急性期。mri检查时，上矢状窦、横窦及直窦血栓形成最容易识别，大脑大静脉及大脑内静脉血栓的识别有一定困难。
mri显示的间接征象包括弥漫性脑肿胀（可为正常信号）、水肿或梗死(t1低信号或等信号，t2高信号），多发生在侧脑室周围白质；出血性梗死时，t1及t2均为高信号。
mra显示血栓的直接征象为发育正常的脑静脉或窦血流信号缺失，或反映静脉或窦再通的边缘模糊且不规则的较低的血流信号。间接征象为梗阻远端静脉侧支形成或其他途径引流静脉的异常扩张。上述征象不受血栓信号时间变化的影响，可清楚地显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉。应用二维及三维时间飞跃法(time of flight，tof）和相位对照（phase contrast）等方法，可增加 mra的诊断率。常规mri及mra的联合检查将使cvt的诊断率大大提高，有代替动脉内血管造影的倾向。
ct：如果mri禁忌或无mri，应首先行ct检查。80％的病例可能有不正常表现，但cvt的典型表现仅占20％。cvt的血栓直接征象有两种：空征（强化扫描下，在上矢状窦的后部、直窦及galen静脉较常见，常规扫描表现为上述部位高密度）和致密三角征（dense triangle sign常规扫描，上矢状窦呈现高密度）。直接征象相对少见，但特异性高。
非特异的间接征象有三种脑实质异常（低密度提示水肿或梗死，高密度提示出血性梗死）、裂隙样脑室及大脑镰和小脑幕的强化。
螺旋ct静脉造影是cvt很有价值的检查工具，常见的异常有充盈缺损、窦壁的强化及测支静脉引流增加等。
动脉内血管造影，曾经是关键性的诊断方法，现在仅用于mri与 mra结合检查仍不能明确cvt的情况下。典型的征象包括部分或全部静脉窦不显影及由扩张的侧支螺旋状的血管包围的皮层静脉突然中断。
1.2.2 脑脊波检查：检查常规、生化及颅内压数值。
对于排除感染、识别蛛网膜下腔出血（提示出血性梗死）、确定颅内压及降颅内压药物的应用是有价值的。
1.3病因诊断
很多因素可以引起或导致cvt（表1）。 表1 脑静脉血栓的病因或易患因素
感染原因
局部
创伤后感染
颅内感染：脑脓肿，积脓，脑膜炎
局部感染：中耳炎，扁桃腺炎，鼻窦炎，口腔炎
全身
细菌：败血症，心内膜炎，伤寒，肺结核
病毒：麻疹，肝炎，脑炎（疱疹，人类免疫缺陷病毒），巨细胞病毒
寄生虫：疟疾，旋毛虫病
真菌：曲霉菌
非感染原因
局部
头部外伤（开放的或闭合的，伴或不伴骨折）
神经外科手术
脑梗死或脑出血
肿瘤：脑（脊）膜瘤，转移瘤，胶质瘤
脑穿通畸形，蛛网膜囊肿
硬膜动- 静脉畸形
全身
外科：伴或不伴深静脉血栓的任何外科手术
妇产科：怀孕和产褥期
口服避孕药：雌激素，孕激素类
内科
心脏：先天性心脏病，心脏功能衰竭，安置起搏器
恶性肿瘤：任何内脏癌症，淋巴瘤，白血病，l 一天冬酰胺酶治疗
红细胞疾患：红细胞增多症，失血后贫血，镰状细胞性贫血，阵发性
夜间血红蛋白尿，铁缺乏，贫血
血小板减少症：原发或继发性凝血功能障碍：抗凝血酶3、蛋白c
及蛋白s缺乏，激活的蛋白c及循环中抗凝物质的抵抗性增加，弥
散性血管内凝血，肝素及肝素类物质诱导的红细胞减少，氨基已酸
治疗，血纤维蛋白酶原缺乏，任何原因引起的严重脱水
消化系统：肝硬化，克隆病，溃疡性结肠炎
结缔组织：系统性狼疮病，颞动脉炎，韦格肉芽肿静脉血栓栓塞性病
变，hughes－stovin综合征
其他：白塞病，结节病（肉状瘤病），肾病综合征，新生儿窒息，肠道
外注射，雄性激素治疗
原发性 虽然感染仍是cvt的一个主要的明确病因，但随着抗生素的问世，在发达国家及部分发展中国家感染性cvt的发生率已明显下降。感染性cvt通常发生在面部三角区感染后，其他部位的感染如筛窦、蝶窦、牙周脓肿和中耳炎引起的较少。在发展中国家，年轻女性在产褥期发生cvt的比率高于怀孕期，但在发达国家，口服避孕药是一个重要因素。
在大量的非感染的内科病因中，先天性易栓症是最常见的病因，特别是伴有凝血因子v leiden变异的活化蛋白c抵抗性增加的患者和凝血酶原 20210g-a基因变异的患者。poort等近期报道，经选择的具有个人及家族史的荷兰静脉血栓形成（各种类型）患者，凝血酶原 20210a基因变异率为18%，未经选择的首次深静脉血栓形成患者凝血酶原20210a基因变异率为 6．2%，正常对照为2.3％。biousse等发现，35例脑静脉血栓患者中，凝血酶原2021oa基因变异的发生率为5.7％。但研究也发现，单一的凝血因子v leiden或凝血酶原2021oa基因变异导致血栓形成的发生率低，当合并其他先天性易栓症或存在某些诱发血栓形成因素，如外伤、产后、头部创伤、腰穿及口服避孕药时，血栓形成的危险性将会大大增加。因此，筛选凝血因子 vleiden及凝血酶原20210a基因变异对预防静脉血栓形成有重要意义。我国97例静脉血栓患者和100名正常人的研究未发现凝血因子v leiden及凝血酶原20210a基因变异，是否与种族有关尚不明确。
2 治疗
cvt是一种少见的疾病。由于其临床表现、影像学、发作形式的多样性，其预后仍有很大程度的不可预测性。目前，神经科医师对此病仍缺乏经验，相关的治疗尚未达成一致性的意见。
21 抗血栓治疗
2．1．1 低分子肝素（low molecular weight heparin）nadroparin 90 抗 xa因子 iu／kg，皮下注射，2次／日，共用2周。后继续应用口服抗凝剂（如华法令)3个月左右，使国际标准化比率（international normalizedratio，inr）维持在2.5－3.5。meta分析两个较有影响的试验结果表明，肝素可使血栓形成的绝对危险率下降 14％，死亡或完全致残率下降15％，相对危险率各自下降了70％和56％。目前，主张将肝素作为一线药，用于cvt的治疗。
2.1.2 溶栓治疗：近期，50例患者的溶栓结果强烈支持溶栓治疗（尿激酶、rt－pa静脉应用或血栓内直接应用）。但精确评估治疗的效益／危险率仍然很困难。目前尚无的证据支持局部溶栓治疗作为cvt的一线用药。局部溶栓仅用于肝素及对症治疗后病情仍在进展的患者，并排除其他恶化原因，如控制不良的癫痫、继发性肺栓塞及身体状况恶化。在适度抗凝的条件下，由于血栓进展而导致临床恶化是较少见的。这种情况是溶栓的指征。
2.2 对症治疗
2.2.1 抗癫痫治疗：根据癫痫发作形式选择相应的
抗癫痫药物。
2.2.2 降颅内压：甘露醇、激素、乙酰唑胺、腰椎穿刺、脑脊液（csf）引流，效果最明显的是巴比妥酸盐性昏迷（barbiturate coma）和外科减压等。腰椎穿刺是很有必要的，有快速降低csf压力的优势，特别是当视力受到威胁时。甘露醇和激素也是常用的方法，其他方法应用较少。
2.2.3 精神异常的处理：躁动明显者可给予奋乃静、安定类药物。
2.2.4 头痛治疗：给与止痛剂如扑热息痛。
2.3 病因治疗
如白塞病需要高剂量的激素及足量的免疫抑制剂；感染性cvt给予广谱抗生素治疗，有时需联合外科治疗，切除原发性感染病灶。
3 预后
cvt的预后变化很大。以往cvt只有在尸检时才能明确诊断。在血管造影的早期，死亡率仍为30%－50%。近年来，大量研究结果证实，死亡率为10%或更低。
提示预后差的因素在年龄过大或过小、昏迷、小脑静脉或深静脉系统受累、重度高颅内压、严重感染或恶性原因、ct显示出血性梗死及出现控制不好的癫痫、肺栓塞等并发症。
虽然cvt比动脉血栓预后好，但仍有很大程度上的不可预测性，昏睡或严重偏瘫的患者可戏剧性的恢复而不留后遗症；相反，一个以头痛为唯一主诉的患者病情可突然恶化，如血栓迅速从静脉窦扩散到静脉，将出现重度偏瘫。
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