下颌骨骨折350例的临床研究_临床医学论文

    【摘要】  目的 探讨下颌骨骨折的临床特点。方法 对350例下颌骨骨折病例,根据致伤原因、骨折部位及类型,治疗效果及随访结果进行。结果 通过术后1~6年的随访,随访结果三个等级分别为Ⅰ级98例,占28%;Ⅱ级232例,占66.3%;Ⅲ级20例,占5.7%。结论 准确诊断,及时复位、固定,选择正确固定方式,防止感染,特别是应用坚固内固定技术能有效提高颌骨骨折治愈率。感觉神经损伤比较容易恢复,而运动神经则比较困难。
    【关键词】  下颌骨骨折;治疗;临床探讨
    下颌骨占据面下1/3部及两侧面中1/3的一部分,面积大,位置突出,骨折发生率高。近年来颌面部外伤的增多引起了下颌骨骨折的发生率逐年上升,其致病原因、临床表现、治疗、并发症及预后有了很大的变化。ct、三维ct成像及坚固内固定技术在骨折的诊断与治疗中起了较大的作用。现将我科1990年1月~今年12月收治的350例颌骨骨折病例进行回顾性分析。
    1  临床资料
    1.1  年龄分布  见表1。1990年1月~今年12月我科共收治颌骨骨折350例病人。
    1.2  致伤原因  交通伤为212例,占60.6%,其次为跌落伤52例(14.9%)、运动伤38例(10.9%)、斗殴伤32例(9.1%),其他伤16例(4.6%)。
    1.3  骨折部位  350例患者共有528处骨折,具体见表2。表1  350例下颌骨骨折患者的年龄、性别分布表2  528处下颌骨骨折部位及移位统计
    1.4  临床表现  所有病人均有不同程度的肿胀、疼痛、出血及淤斑。350例病人中出现咬合错乱的有233例,占66.6%;面部凹陷畸形的有130例,占37.1%。下颌运动异常的有208例;开口受限的有198例;神经损伤下唇麻木有45例,口角歪斜等面瘫症状有7例。
    1.5  合并伤  350例下颌骨骨折中合并其他部位损伤有445处,以合并口腔颌面部软组织挫裂伤最多,有230处,占51.7%;其次为颅脑损伤101例,占28.9%;再次为四肢骨折、肋骨骨折、休克、眼损伤、鼻骨骨折及耳廓撕裂伤等。
    1.6  治疗  在生命体征稳定的基础上,治疗颌骨骨折。主要方法如下:(1)非手术治疗:主要利用近期单纯骨折手术复位或牵引复位即可达到良好咬合关系,儿童髁状突纵形骨折高度无改变者。方法如单颌固定,颌间牵引及颅颌绷带等。(2)手术治疗:主要用于手法复位不满意或发生纤维性或骨性愈合的患者。(3)正颌外科手术:主要用于陈旧性骨折错位愈合而且有明显的咬合关系紊乱和面部畸形者。包括根尖下截骨,下颌升支矢状劈开等;(4)缺损组织的修复:用皮片、皮瓣、游离骨及骨肌皮瓣进行修复。本组资料中,非手术治疗的有22例;手术治疗的有328例,其中应用正颌外科手术的有10例。
    2  结果
    通过术后1~6年的随访,按三个等级进行分类,Ⅰ级:伤口愈合好,骨折端无错位愈合,钛板无感染或暴露需二次手术取出,无开口困难等功能障碍;Ⅱ级:伤口愈合良好,骨折端无错位愈合或轻微错位不影响功能,钛板无感染或暴露需二次手术取出,无或者轻中度功能障碍;Ⅲ级:伤口感染,骨折断端感染或长期不愈合,钛板感染或暴露需二次手术取出,有重度开口困难等功能障碍;随访结果三个等级分别为Ⅰ级98例,占28%,Ⅱ级232例,占66.3%,Ⅲ级20例,占5.7%。下唇及眶下区麻木的150例中大都恢复正常(146/150),出现面瘫症状的17例则基本没有改善。20例复视患者中有18例恢复正常,仅有2例在术后随访时依然复视。
    3  讨论
    下颌骨位于面下部突出部位,是颌面部单个骨骼中面积最大者,遭遇外力伤害发生骨折的机会远高于其他颌面骨;下颌骨的外形呈马蹄弓状结构,颏联合、颏孔、下颌角及髁突颈是结构上的薄弱部位,遭遇外力打击时容易在上述部位发生骨折。下颌骨骨折的发生率占据颌面损伤的第一位,国内外报告为50%~84%[1~3]。战争时期主要是战争火器伤。在和平时期,随着经济的发展,促使交通工具的多样化,交通事故已经成为口腔颌面部外伤的主要原因[4,5]。我们收治的350例病人中,由交通事故导致的外伤为212例,占65%。这一点与国内外的报道基本相符,略高于相关学者报道,这说明随着社会的发展,交通车辆的增多,而道路设施及交通管理落后,使交通事故的发生迅速增多,交通事故导致的外伤有逐年上升趋势。发病患者以中青年最多,其中20~40岁的占65.7%,而60岁以上的仅占1.7%。本组资料中,男性患者发病率高于女性患者,男女比率为3:1,与一些资料接近[7]。下颌骨骨折发生的性别和年龄特点,与男性和青壮年多数从事户外及体力活动有关。近年女性患者发病率逐年增高,与传统观念的改变有关,随着改革开放与经济的发展,女性也日益从事男性的职业,如司机、建筑业等。
    本组患者平均1.51处骨折,多发骨折为单发骨折的1.24倍,国内外报道平均有1.7~1.9处骨折,多发骨折与单发骨折之比为1.3~2.1∶1。本组研究与国内外报道相近。关于下颌骨骨折的发生部位,学者们的研究结果不尽相同,相近的结论是下颌体、下颌角和髁状突骨折占据前三位。本研究中颏部骨折占34.4%居第一位,其次分别为下颌体(25.6%)、髁状突(20.6%)和下颌角(13.1%)。与一些学者的报道相似,巴秀等[8]报告发生顺序为颏部(29%)、下颌体(23%)、髁状突(21%)和下颌角(17%)。薄冰等[9]报告交通事故伤时的发生顺序为颏部(40%)、髁状骨(33%)、下颌角(12%)和下颌体(12%)。edward报告下颌体发生最多,larsan报告髁状突高发,fridrich则报告下颌角区发生率最高。各部位骨折发生率的差异主要与致伤因素的性质、强度及作用方向等有关。关于骨折片的移位情况尚未见详细的研究报告。从本研究结果可见,74.1%的骨折片发生移位,严重移位者占其中1/3强;髁状突和下颌体骨折有移位者达86.2%和74.1%,下颌角和颏部骨折分别为69.6%和67.2%;多发骨折绝大多数发生移位,无移位者主要为单发骨折。骨折片移位与否与致伤因素的性质、强度及方向、骨折部位及数目、牙牙合关系等因素有关,而受颌周肌肉牵拉的影响最大。髁状突颈骨折片较小,受翼外肌牵拉移位发生率最高;下颌体骨折片受下颌舌骨肌的牵拉,也容易向舌侧移位。
    下颌骨骨折的治疗原则是恢复正常的咬合关系和口腔功能,治疗方法与时机应根据伤员的全身状况、合并伤的性质及严重程度、骨折的局部情况来决定。对合并有严重的颅脑或躯体损伤危及伤员生命安全者,应先行救治,如果合并伤较轻,应尽早与下颌骨骨折同期治疗。对于骨折无严重移位、有牙列可利用者,应采用非手术治疗,如单颌固定、颌间牵引或颅颌固定,颌间固定的缺点是限制了伤员的进食和营养,对骨折的愈合有不利影响,长达数周的固定使伤员难以忍受;对于多发性骨折有严重移位者,或伴有面中部骨折需手术复位者,特别是牙列不能利用者,应该施行手术复位骨内固定。以往用小夹板、钢丝和克氏针作骨内固定,常难以获得满意的效果,近年来坚固内固定技术已在口腔颌面外科广泛应用[10],骨折复位后的固定目前主要用坚固内固定。在本组病例中,应用钢丝进行固定的有85例,主要在1995年前使用的;行坚固内固定的有265例。在随访结果的Ⅲ级病例中,骨折错位愈合的除3例外,其余全部是钢丝固定后固位力不足所致。3例钛板固定的因为螺钉松脱所致移位。坚固内固定的优点:(1)具有稳定及固定骨折片的能力,正确地使用微型小夹板固定,在所有部位的颌骨骨折均能达到稳定的作用。(2)由于小夹板具有较好的柔顺性,易于与颌骨任何部位骨折处相适应。(3)大多数小夹板均可经口内固定,如果不能直接从口内固定螺钉,仅需在口外作很小的附加切口,较口外切开复位遗留的瘢痕小。(4)经口内的小夹板安置技术可以在骨折复位、安放夹板及固定过程中直接观察咬合情况,口外开放复位则不可能。(5)小夹板厚度只有1mm,而且螺帽也很小,减小了夹板的体积,即使在颏部及下颌骨下缘,患者也不易感觉到,因而大大减少了钢板产生的应力遮挡效应也较小。(6)尽管应力遮挡作用在骨折及缺损愈合中的作用尚不清楚,但强度较低的小夹板取出的机会。(7)小夹板采用单皮质螺钉,减少了夹板安置过程中由于螺钉造成的下齿槽神经及牙齿的损伤机会。(8)同大夹板的骨折固定一样,颌间固定可缩短或完全取消。与大夹板固定不同的是小夹板固定不具备大夹板固定的强度,要适当地限制下颌功能。通过随访发现,感觉神经损伤较运动神经损伤更容易恢复,在手术前存在神经损伤症状的病人,其中下唇麻木有45例,口角歪斜等面瘫症状有7例。其他的功能障碍有20例,比如复视等。术后随访结果发现下唇及眶下区麻木的45例中大都恢复正常(40/45),出现面瘫症状的7例则基本没有改善。20例复视患者中有18例恢复正常,仅有2例在术后随访时依然复视。
    创伤在现代社会有逐年上升的趋势,被称为文明社会的一大公害,严重危害伤员的生存质量。颌骨骨折是创伤中常见的骨折类型,其治疗难点是陈旧性、多发性及有骨缺损的骨折的治疗。通过治疗要争取达到功能与外形兼顾,提高患者的生存质量,比如:用正颌外科和颅面外科的方法治疗复杂陈旧性颌骨骨折,对有骨缺损的则应用显微外科修复同期种植体植入的功能性修复,以及各种支架复合高效能材料的研制、开发及应用将成为颌骨创伤外科的研究热点。
    【参考文献】
    1 oji c.maxillofacial injuries.plast reconstr surg,1996,97:866-8868.
    2 tanaka n,tomitsuka k,shionoya k,et al.aetiology of maxillofacial fractures.br j oral maxillofac surg,1994,32:19-22.
    3 friderich kl,pena-velasco g,olson ra.changing trends with mandibular fractures:a view of 1067 cases.j oral maxillofac surg,1992,50:586-588.
    4 rocton s,chaine a,ernenwein d,et al.mandibular fractures:epidemiology,therapeutic management,and complications in a series of 563 cases rev stomatol chir maxillofac,2007,108(1):3-10.
    5 vetter jd,topzian rg,goldberg mh,et al.facial fractures occuring in a medium sized metropolitan area:recent trends.int oral maxillofac surg,1991,20:214-216.
    6 ferreira pc,amarante jm,silva ac,et al.etiology and patterns of pediatric mandibular fractures in portugal:a retrospective study of 10 years.j craniofac surg,2004,15(3):384-391.
    7 sakr k,farag ia,zeitoun im.review of 509 mandibular fractures treated at the university hospital,alexandria,egypt.br j oral maxillorac surg,2006,44(2):107-111.
    8 巴秀,王翰章,田卫东,等.413例下颌骨骨折分析研究.华西口腔医学杂志,1999,17:46-49.
    9 薄冰,顾晓明,周树夏,等.交通伤颌面骨折病例回顾性研究.口腔颌面外科杂志,1999,8:9-11.
    10 cabrini gabrielli ma,real gabrielli mf,et al.fixation of mandibular fractures with 2.0-mm miniplates:review of 191 cases.j oral maxillofac surg,2003,61(4):430-436.