两例宫外孕的启示
镜头一：女孩，请珍爱自己
这是一个１９岁的女大学生。我看到她时已经被安置在急诊病房，女孩面如白纸，嘴唇与指甲也没有一丝血色。她说自己停经已３５天了，阴道出血伴腹痛一周，今天早上起床后疼痛加重，最终痛不可支，才被同学抬到医院。抬她来的同学手足无措地站着，一脸惶恐。我向前走了两步，她的目光呆滞，似有若无。我一边嘱咐护士为她测量血压和心率，一边为她做腹部检查。根据她提供的病史，又看到她胀满的腹部，我估计是宫外孕，而且腹腔内出血绝对不少于１０００毫升。为了进一步确诊，我又为她做了腹腔穿刺，很顺利地抽出５毫升暗红色不凝固血液，加之尿妊娠试验也呈阳性反应，已确定是宫外孕无疑。多么令人难以置信的事实，她才１９岁呀。
“收缩压７０毫米汞柱，舒张压５０毫米汞柱，心率１３０次／分。”护士报出的这些数字令人吃惊，我的心一阵发紧。“赶紧输血！准备手术。”我当机立断。手术中证实了我的判断，是一侧输卵管间质部的妊娠破裂出血，女孩的腹腔内出血达１０００多毫升！如此情况危重，若再晚几个小时，她就可能因过量失血出现不可逆性休克而死亡。可怜的女孩，在麻醉药的作用下睡得很安静，她还不知道，因为输卵管妊娠破裂，她的这一侧输卵管因无法保留而被切除，她从此将失去一半的生育能力。
女孩醒后，我进一步追问她的病史。原来，这已是她第三次怀孕了，前两次都悄悄做了药物流产，没想到这次竟然是宫外孕。说到这里，女孩忍不住抽泣起来：“我恨自己，为什么经不起他的死缠烂磨？！”虚弱的女孩泪流满面。看着她，我的心情很复杂，我不知道是该同情她还是该指责她，她如果能够珍爱自己，这些也许都是可以避免的。我只能祝愿她早日康复，把握好以后的路。
医生点评：正常妊娠，卵子在输卵管壶腹部受精，而后受精卵移行至子宫腔内着床发育。如果受精卵在子宫腔以外的任何部位着床，即为异位妊娠。我们平常所说的宫外孕就是指异位妊娠，但异位妊娠的范畴又要比宫外孕大（详见下述）。
宫外孕的发生有很多原因，如慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常、受精卵游走或盆腔内肿瘤压迫等均可妨碍受精卵正常通过输卵管而引起宫外孕。但临床上通过询问宫外孕患者病史时发现，由经期、产后或流产后感染引起的慢性盆腔炎者居多，有性病史或不洁性生活史及婚前性行为，由淋菌、衣原体感染造成输卵管炎而发病者也为数不少。本例患者就是如此，不仅有婚前性行为，而且有两次流产史，自行处理不当造成盆腔内感染引发输卵管炎，使输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行，中途受阻而在该处着床。众所周知，只有子宫才是孕育胎儿的摇篮。输卵管处的内环境是不容许孕卵长大的，所以长到了一定的时候就会发生输卵管妊娠破裂出血或流产出血，这种腹腔内的出血是很可怕的，诊治不及时就会危及生命，这个年轻女孩的经历就是最好的例子。她的命虽保住了，但却失去了一半的生育能力，不能不说是个惨痛的教训。宫外孕是可怕的，但如果我们能洁身自爱，尽量杜绝盆腔内感染的机会，还是有可能降低宫外孕的发生率。
镜头二：“宫角妊娠”亦属“宫外孕”
陈小妹的经历总让我想起“塞翁失马，焉知非福”这句话。她入院时已怀孕３个多月了，正沉浸在要做妈妈的巨大幸福中。可几天前出现了少量的阴道出血，经Ｂ型超声波检查，发现这是一例很罕见的宫角妊娠。胎儿在子宫的一角着床并生长，整个子宫因一侧膨胀而变形。这种情况下胎儿肯定是保不住的，而且发展下去后果不堪设想。我们当机立断剖宫取胎，虽然胎儿没保住，但总算保全了她的子宫。当她醒来，我们把这一切讲给她听，可她却无论如何无法接受这个事实：“不可能的，明明在子宫里，怎么会是宫外孕？胎儿一直都发育很好，我不相信，不相信。”幸好我们拍下了当时手术中的一切，当她看到真真切切的照片时终于肯相信了，经过我们耐心地解释，她明白了所发生的一切并感叹：“幸好医生当机立断，否则只怕是我的命都没了。现在只要留得青山在，以后就还有机会生的嘛。”听她说出这颇乐观的话，我们都感到宽慰。陈小妹后来又提出了新的问题：“如果下次怀孕又碰上宫外孕怎么办？怎样才能及早发现呢？”
怎样才能在妊娠早期未破时发现宫外孕呢﹖这恐怕是大多数怀孕者的疑虑。
医生点评：上文已说过，凡受精卵在子宫体腔以外的任何地方着床均为异位妊娠。因绝大部分异位妊娠的孕卵着床在子宫外，故常用宫外孕代替异位妊娠，实际上，受精卵若着床在子宫颈、子宫角或子宫残角，虽是在子宫内，但远离子宫腔，亦属异位妊娠。本例患者就是如此，若不是及时发现，其后果较一般的宫外孕更为严重。因宫角处子宫肌层较输卵管管壁厚得多，故宫角妊娠不同于一般的输卵管异位妊娠，其停经时间一般较长，可维持妊娠到４个月左右才发生破裂。由于此处血运丰富，其破裂尤如子宫破裂，症状极为严重。
如何尽早，也就是说在未破裂时发现宫外孕呢？一般说来，停经、腹痛、阴道不规则出血是宫外孕最主要的三大症状；而破裂后晕厥、休克的严重程度与外出血量阴道出血不一致又是宫外孕的典型体征。但是大多数宫外孕患者发病时症状表现并不典型，容易误诊；而在未破裂时，常因无腹痛、腹胀等不适，或症状轻微而被忽视，所以，要想早期发现它，就需要患者与医生密切配合，认真仔细地去识别。首先，要从停经重视起来。大多数宫外孕患者有停经史，但也有的患者无明显停经史。其停经时间长短与输卵管妊娠的部位有关，如妊娠在峡部、壶腹部者，常在停经６周左右出现腹痛症状，很少超过３个月；而输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠３～４个月时发生破裂，故可有较长时间的停经史。此外，也有的妇女在停经后，仍有少量阴道出血而误认为是又一次月经来潮，出现腹痛不及时就医而延误治疗。所以，每次来月经都要认真地和以往月经做比较，看看血量、颜色、持续时间有否不同，如有异常应及时到妇科诊治。如上所述输卵管妊娠，一旦破裂十分凶险，如果患者能在未破时就医并早期确诊，情况就大不一样了。此时患者一般情况好，无腹腔内出血，医生可以从容地为患者采取中西医结合的保守治疗方法，将异位妊娠的胚胎杀死，不用开刀就能治愈；或在腹壁开一小口１～２厘米，利用腹腔镜切除病灶，并可做输卵管修复术。这样不仅创伤小、恢复快，而且还能保留生育功能。
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