介入治疗，不用开刀做手术
介入治疗另辟蹊径，给疾病的诊疗方法注入了一股新鲜血液。很多病人却是只闻其名，不见其貌。现在，请大家随着记者的步伐，去见识一下这位“第三者”的庐山真面目吧。
直击冠心病的介入治疗，穿着“防弹衣”做手术
走进广东省人民医院心脏中心的心导管室，接待我们的是心脏介入专家陈纪言主任。但我们的目光很快被他身边一位身穿“怪异”服装的年轻医生所吸引。陈主任看出了我们眼中的疑惑，他微笑着告诉我们，那位医生穿的是一种起防护作用的铅衣。原来，介入手术与传统手术的不同点之一，在于其并非在直视下进行，而是必须在影像设备（如X光、B超等）的辅助下进行诊断和操作。由于X线的放射性具有累积效应，如果医生长年累月暴露在X线下，对身体会有诸多不良影响。由于X线不容易穿透铅衣，因此，医生通常穿上厚重的铅衣进行操作。
穿越洁净的走廊，透过介入室的玻璃窗，我们可以看到里面的景象：与普通手术不同的是，介入手术室里只有一名医生和一名护士。更多的医生在隔壁房间通过电脑显示屏观察手术进展，随时给操作室的医生提供各种需要和建议。作为旁观者，这里给我们的感觉是气氛非常平和，不像开胸、开腹、开颅那样，将组织器官暴露在术者眼前，空气中没有那种紧张和凝重的气息。
在这里，我们先简单介绍一下冠心病的发病机理。冠状动脉分布在心肌的表面，是供应心肌营养物质的血管。冠心病则是冠状动脉粥样硬化的简称，即冠状动脉的内膜上长了粥样硬化的斑块，斑块会造成冠状动脉的狭窄，这样就会减少供给心肌的血流，此时心肌易出现缺血、缺氧，发作时表现为心绞痛或心肌梗死，甚至突然死亡，即医学上所谓的猝死。
手术开始了。陈主任说，医生通常先在病人大腿根部腹股沟处的股动脉、上臂的肱动脉或腕部的桡动脉等处的皮肤进行消毒和局部麻醉，然后插入穿刺针，用专业术语讲，叫做“建立通道”。我们所观察的这台介入手术是从股动脉处进入。看，一条像戴了帽子似的管子进入血管了。噢，原来它就是医生手中的主要武器，叫导管。这种导管是由新型的高强度混合尼龙材料制成的，配有安全的超软头端，不容易刺伤血管，在X光下清晰可见，方便操作，保证了病人的手术安全。导管是怎样前进的？我们有点疑惑。陈主任告诉我们，在导管内有一根极细的导丝。这根导丝是“先遣部队”，主要起着探路的作用，一般是由导丝摸清血管走向后，导管立即跟上，然后导管顺着血管往心脏的方向伸入。由于并非直视，为了确保导管不会插错位置，必要时，操作者会踩一下脚下的踏板，这时，X光机就会透视病人的相关部位，导丝跟导管的位置和走向就一目了然了。为什么不用全程X线照射呢？这是出于保护病人和保护医生的需要，使他们尽量减少在X线下的暴露时间。
终于，导管到达了目的地——心脏的冠状动脉。这时，从导管口喷出一股造影剂，介入科医生将其形象地称为“冒烟”。大家有过洗钢笔胆的经历吧——把笔尖伸入水中，在笔胆上一挤，一股墨汁喷出，在水中清晰可见，很快便被水所稀释。其实喷造影剂的情形也有点类似。在喷出的刹那间，血管的形态清晰可见，哪里狭窄哪里被堵，一览无余，但造影剂很快被血流冲刷得无影无踪。在造影剂的帮助下，医生可以清晰地见到冠状动脉各分枝的通畅情况。这就是我们经常说的冠脉造影，它是诊断冠心病的“金标准”。通过冠脉造影弄清了冠状动脉各分枝的狭窄状况，也就为实施介入操作的医生提供了可靠的依据，使医生能进入关键性的治疗阶段——在冠状动脉狭窄处实行球囊扩张、植入支架等操作。
三个里程碑：50%、30%、5%
陈纪言主任对我们说，在冠心病介入治疗的发展历史中，球囊扩张术是第一个里程碑。
大家想必看过给气球充气的情形吧。球囊实际上就像一个特制的气球，它在抽瘪状态下随着导管到达血管狭窄部位，医生通过露在外面的手柄，像给气球打气一样给球囊充气。球囊膨胀起来后，将粥样硬化斑块朝血管壁方向撕裂、压扁，然后医生将球囊放气变瘪后抽离，这时我们看到，血管的管径被撑大了。
陈主任告诉我们：遇到容易撕裂压扁的斑块，球囊扩张介入术可以较轻松地完成。如果遇到一些斑块钙化的情形，医生就需要通过一种旋切装置将钙化斑块切下，当然，这就涉及更加复杂、奥妙的器械了，在此暂且不表。
聪明的读者一定会想到，血管是有弹性的，球囊扩张后又抽出，过一段时间血管肯定会回缩，这不就造成再次狭窄了吗？的确如此，经过球囊扩张后的血管，三至六个月后有30%~50%出现再次狭窄，病人不得不再一次接受介入治疗。那么，这个问题如何解决呢？
为了防止血管的弹性回缩，医生想出“天塌下来由支架撑着”这个不错的主意，也就是将支架植入血管内。支架植入技术的发展，大大减少了再狭窄的发生，所以，支架植入被称为冠心病介入的第二个里程碑。植入支架是在单纯的球囊扩张的基础上加多一道工序。携带支架的球囊先扩张后将支架释放出来，这时再加压，使支架紧贴血管壁，然后将球囊抽瘪退出，支架便留在了血管内。
支架由不锈钢制成，用激光雕成网状。由于支架本身是个异物，会刺激血管平滑肌细胞的增生，从而造成血管的再狭窄。若植入的支架发生了弥漫性再狭窄，治疗则相当棘手。据陈主任介绍，支架的出现大大减少了再狭窄的发生率，但支架植入后，血管发生再狭窄的情况仍然占20%~30%。为了解决这个问题，近年来又发展了管内放射治疗的方法：使放射源随导管进入到支架植入部位，用射线照射几分钟，即可有效地抑制平滑肌细胞的增生，这样再狭窄的发生率就明显降低了。
前面我们提到，冠状动脉介入的两个里程碑分别是球囊扩张和支架植入，但这两者都存在着不同程度的再狭窄发生率。药物洗脱支架（亦称药物涂层支架）的出现，可以算得上是第三个里程碑。也就是说，让支架带上一种或几种药物，用这些药物来预防和减少平滑肌细胞的增生，这样就大大减少了再狭窄的发生率。据陈主任介绍，药物涂层支架可以使冠状动脉介入的再狭窄发生率降低到5%左右，也就是说，100个做这种介入手术的人，大约有5个出现血管再狭窄。这种药物洗脱支架的出现，无疑将冠心病介入手术往前推进了一大步。
介入手术与冠脉搭桥术
也许有些读者看到这里会感到非常欣喜：这是不是说，介入手术的进步可以完全取代冠脉搭桥手术，原本需要做搭桥手术的冠心病病人以后不需要开胸了呢？
药物治疗是冠心病的最基本治疗方法，若药物治疗后心绞痛控制仍不满意，生活质量低，就应进行冠状动脉造影。若冠状动脉造影显示病变比较局限，可采用介入性治疗。若多支血管病变，应做搭桥手术。
介入性治疗不需开刀，痛苦少，恢复快，在降低死亡率及心肌梗死发生率方面与搭桥手术相似，但由于易发生再狭窄而常需再次治疗。
搭桥手术是大手术，病人痛苦大，恢复慢，但远期疗效满意，在某些特殊情况下（如冠状动脉某些特殊部位的狭窄、多支血管病变合并糖尿病、心功能不全等）的治疗效果优于介入治疗。
无论介入手术还是搭桥手术，都是一种发展中的技术，都在不断地进步和突破。就像一场没有终点的赛跑，医生遵循从大创到小创、从小创到微创甚至将来无创的趋势发展着。由于搭桥手术的进步和器械的发展，原来不能做搭桥手术的部分情况现在能做搭桥手术了，原来只能做搭桥手术的情况现在可以做介入手术了。技术的成熟，使各自的“势力范围”不断扩大。陈纪言主任提出了一个“移动靶”的概念，他说，如果把适应症作为一个靶子的话，这个靶子并不是固定的，而是一个移动靶，搭桥和介入的适应症也不是一成不变的，都在随着医学技术的进展而不断扩大变化。
观看完手术的全过程，我们穿上医生的厚重铅衣感受了一下，真是沉甸甸的。据说有18公斤重，就像扛着个沙包做手术，看来做介入医生不容易呀，不但考验技术，也考验体力。
当然，介入技术除了在冠心病方面可以大显身手之外，在治疗其他心脏疾病方面也有它的足迹，它还被应用于治疗二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、心律失常以及安装起搏器等方面。
编者按：介入科医生将介入治疗的主要原理归结为疏通和堵塞。疏通，就是通过导管，利用球囊扩张、支架植入等方式将狭窄的管腔变得通畅，冠心病的介入治疗就是这个原理。至于堵塞是怎么回事，看看以下对肝癌介入治疗的采访，您就会明白了。
制伏“癌中之王”：饿死毒死双管齐下
肝癌被称为“癌中之王”，许多人谈之色变。在人们的印象中，它的主要治疗手段是手术。然而，许多肝癌病人在被确诊之时，已经步入中晚期，往往无法手术了。
难道只能任由癌细胞逐步吞噬病人的生命吗？在中山大学附属第三医院介入科的手术室里，我们看到这样一台肝癌介入治疗手术。
透过手术室外的大玻璃窗，我们看到手术医生正在有条不紊地操作，最初的步骤与冠心病介入手术基本相同：先从大腿根部的股动脉插入导管，然后在计算机屏幕上，可看到导管在血管内穿行，很顺利且很快地到达了目的地——给肝脏供应血液的肝动脉。
注入造影剂后，记者清楚地看到了在呈树枝状分枝的肝血管网内，一大团杂乱无章的血管球显得很突出。莫非这就是那可怕的肝癌病灶？身旁的医生证实了记者的疑问，并介绍说，医学术语把这称之为肿瘤染色。由于癌细胞的疯狂生长，导致血液需求量大增，肿瘤血管也会随之毫无规则地恣意生长，从而形成了一个迂曲、回旋的血管网。注入造影剂后，在X光下癌症病灶就会暴露无遗。
找到肝癌病灶后，进行手术操作的医生暂时停了下来，走到一旁的桌子边，将桌面上几支针剂混合在一起，然后充分地摇匀。医生告诉我们，这是将栓塞剂（碘油）与化疗药物混合在一起，充分乳化制成混悬剂（称为化疗栓塞剂）。
之后，数字减影血管造影机再次打开，在造影剂的帮助下，肝脏里的血管再一次清晰地显示出来。医生将导管继续深入到肝动脉的分枝中，我们看到导管离癌块越来越近，最后停在那一团血管球的顶端。医生说，肝癌的介入治疗是要将导管尽可能地插入到癌块的供血动脉中，这样做的目的是最大程度地减少栓塞剂和化疗药物对正常肝组织的损害。
到达癌块的供血动脉之后，医生将化疗栓塞剂缓慢推入，刹那间，影像显示下的癌块变成光亮的一团，而旁边的血管则看不见了。“肿瘤有亲碘油性，栓塞剂打进去后，肿瘤会热情地把外来的‘客人’留住不让走，‘客人’也会毫不客气地留下来。而正常的肝组织则不会如此好客，因而栓塞剂只是匆匆过客，不会停留。”医生用通俗的语言介绍了其中的原理。
手术在半小时内得以完成。刚做完这台手术的中山大学附属第三医院介入科主任单鸿教授，在手术室外用生动的比喻给我们介绍了治疗的原理：打仗是兵马未动，粮草先行。肝癌的化疗栓塞治疗，一方面是断敌军（肿瘤细胞）的粮草，堵塞住肿瘤的供血血管，让肿瘤得不到营养供应，将其饿死。一方面则是将精兵强将（化疗药物）送入敌人的老巢，以毒死肿瘤细胞。“饿死+毒死”双管齐下，肿瘤细胞难以逃脱被歼灭的厄运。
没多久，第二位接受介入治疗的病人被推进手术室，这也是一位肝癌病人。在导管插入肝动脉后，只见一注入造影剂，计算机屏幕上立即显示病人肝脏上密布着的大大小小片状模糊影，这让记者目瞪口呆，难道肝脏上都是一个个的癌肿？“没错，这是一位弥漫性肝癌病人。”医生证实说。
“这位病人也要进行栓塞化疗吗？这么多癌肿，怎么做啊？”记者问道。医生说，在这种情况下，栓塞是不可能的，因为栓塞癌肿的同时，也会把所剩无几的正常肝组织毁掉。为了尽可能保留正常的肝组织，医生将会给病人做药盒导管系统植入术，即留置导管头端于肿瘤供血血管，末端连接埋于皮下（一般在锁骨下）的药盒。这样，以后化疗可直接穿刺药盒注药即可。
对需多次从动脉插管进行治疗的病人，可以进行药盒导管系统植入术，其优点是安全、方便，可大大减少反复插管带来的副作用（血管损伤、感染等）。
子宫肌瘤病人：也许可以留住子宫
据资料显示，在35岁以上的妇女中，大约每四人就有一人的子宫里长有肌瘤，故子宫肌瘤有“妇女第一瘤”之称。
尽管是一种良性肿瘤，但子宫肌瘤会给病人带来极大的痛苦——月经量过多、经期延长或淋漓出血、继发贫血，平时常感下腹坠胀、腰背酸痛。肌瘤合并感染时，可出现腹痛、发热、分泌物增多。较大肌瘤往往压迫膀胱和直肠，可出现尿急、尿频、排尿及排便困难等，还可引起痛经和不孕。
以往，除部分病人可以随诊观察及药物治疗外，大部分子宫肌瘤病人需接受手术治疗。手术治疗分为剔除术（易复发，可能影响怀孕）、次全子宫切除术（保留宫颈）、全子宫切除术。其中以全子宫切除术居多。
对于年轻而有生育要求的病人来说，切除子宫就意味着再也不能做母亲了。也有不少病人由于认为“没有子宫还是女人吗？”，对切除子宫难以接受（尽管对身体并没有影响）。那么有没有既能有效地治疗子宫肌瘤，又能保留子宫，而且不须开刀的方法呢？有！这就是子宫肌瘤介入栓塞治疗术。
这种手术类似于肝癌的栓塞治疗。阻断血液供应营养，肌瘤不久就会“饿死”，并由机体的免疫系统将其逐渐“吃掉”。一般来说，手术三个月后肌瘤会停止生长，最终肌瘤会缩小50%以上。这样，由肌瘤引起的月经量多和压迫症状也得以缓解，有些由于肌瘤原因导致不孕的病人也可以获得怀孕的机会。
编者按：通过上面的介绍，也许有读者会说，“哦，我明白了，介入就是将导管等器材经血管这条可以通往全身各处的通道，进入人体的各种器官进行诊断与治疗”。事实上并非如此。
介入：无孔不入，无孔也入
不少介入科医生戏称自己为“管道工”，的确，介入科医生都是利用导管在血管等管道内操作的，但我们不要以为他们仅仅是在血管内进行操作。国内放射介入界有位前辈学者曾经风趣地称其工作是“无孔不入”。因为，除了血管外，介入科医生还可以在其他有管腔的地方大展拳脚。
选择性输卵管造影和再通术——导管经宫颈管进入子宫腔，然后再进入输卵管进行造影，可对输卵管的阻塞原因和部位起诊断作用。也可用导管及通过导管注入药物，像通下水道一样去疏通输卵管。
不过，不少输卵管阻塞较难疏通，即便疏通后也不一定能使卵子从卵巢进入宫腔，而且产生的新创面还会造成新的粘连，引发宫外孕。
食管内支架植入术——类似于冠脉支架植入术，但不用通过血管，而是经消化道这一天然管腔放入支架，以解除食管的狭窄。主要适用于由食管癌引起食管狭窄而造成的严重进食障碍和食管支气管瘘，也适用于部分良性食道狭窄。
此外，介入诊断与治疗还可以通过呼吸系统（气管、支气管）、泌尿系统（尿道、输尿管）等人体天然管腔，将导管及药物等送入器官局部进行治疗。
那么，没有管腔的地方就没办法进行介入治疗了吗？那位风趣的放射介入前辈同时指出，介入科医生的工作不仅是“无孔不入”，甚至是“无孔也入”。介入技术的进展，已经突破了管腔这一范畴，没有管腔的地方也可以施展拳脚。
拿肝癌来说，就有这种“无孔也入”的介入诊断与治疗方法。如经皮穿刺肝组织活检，这种技术就是在放射造影的引导及定位下，准确地将导管经过腹部皮肤直接穿刺，进入到怀疑为肝癌病变的部位，取出极少的病灶部位组织，再做病理检查，以确诊是否肝癌。
其他“无孔也入”的技术还包括：经皮引流术（可以将病变坏死的液化组织如脓肿引流出体外，达到治疗效果）、经皮穿刺胃造瘘术（无法进食者，在胃壁造个瘘口，将食物直接灌入胃中）以及经皮腰椎间盘旋切术（治疗腰椎间盘突出症）等。
编后：在目睹了多台介入手术之后，我们不禁惊叹于医疗技术日新月异的发展。要提醒广大读者的是，介入手术并不是万能的，也有它的局限性，不能完全取代传统的治疗方法。究竟该用哪种治疗方法，必须与医生一起充分讨论后再做决定。此次策划得到中山大学附属第三医院介入科朱康顺和李征然医生的大力支持，在此一并鸣谢。